상세불명의 자궁경부의 제자리암종(D06.9) HSIL·CIN3, 제자리암치료보험금 지급 사례

피보험자는 2010년대 후반 가입한 암보험을 유지하던 중, 건강검진 자궁경부 세포검사에서 저등급 병변(L-SIL) 소견이 나와 대학병원에 내원하였습니다. 펀치생검 조직검사에서는 「High-grade squamous intraepithelial lesion (CIN3)」이 보고되었습니다.

이어 시행한 원추절제술 후 조직검사에서도 같은 결과가 보고되었고, 최종 진단은 상세불명의 자궁경부의 제자리암종(D06.9)으로 내려졌습니다. 가입한 암보험에는 제자리암(상피내암)치료보험금이 보장되어 있었습니다.

피보험자는 이 담보의 손해사정을 진심 손해사정에 위임하였습니다.

1) 자궁경부의 고등급 편평 상피내 병변(HSIL·CIN3)이란?

자궁경부 세포검사에서 이상 소견이 나오면 조직검사로 병변의 등급을 확인하고, 고등급 병변이면 병변 부위를 원뿔 모양으로 절제하는 원추절제술을 시행합니다. 고등급 편평 상피내 병변(HSIL)에 해당하는 상피내 신생물 3등급(CIN3)은 질병분류상 자궁경부의 제자리암종으로 분류됩니다.

이 사건은 세포검사 단계에서는 저등급 소견이었으나, 펀치생검과 원추절제술 후 조직검사에서 모두 CIN3가 확인되었습니다. 진단은 절제 조직에 대한 병리 전문의의 판독으로 확정되었습니다.

2) 제자리암(상피내암) 담보의 지급 요건

약관은 제자리암(상피내암)을 한국표준질병사인분류 중 [제자리(상피내)의 신생물 분류표]에서 정한 질병으로 정의합니다. 진단 확정은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 또는 미세바늘흡인검사의 현미경 소견을 기초로 내리도록 정하고 있습니다.

1) 조직검사 결과의 약관상 제자리암(상피내암) 해당 여부

약관은 제자리암(상피내암)을 질병분류의 제자리(상피내) 신생물 분류표에 해당하는 질병으로 정하고 있습니다. 조직검사에서 확인된 고등급 편평 상피내 병변(CIN3)이 이 분류표의 자궁경부의 제자리암종에 해당하는지를 확인하여야 했습니다.

2) 약관이 정한 진단 확정 요건의 충족 여부

약관은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 등의 현미경 소견을 기초로 진단을 확정하도록 정하고 있습니다. 이 사건의 진단이 절제 조직에 대한 병리 전문의의 판독으로 내려졌는지, 그 시점이 보험기간 안인지를 확인하여야 했습니다.

1) 조직검사 결과지 원본 확인

펀치생검과 원추절제술 후 조직검사 결과지 원본을 확보해 판독 내용을 확인하였습니다. 두 결과지 모두 「High-grade squamous intraepithelial lesion (CIN3)」으로 같은 등급이 기재되어 있었고, 판독은 병리 전문의가 하였습니다.

2) 질병분류 기준 대조

결과지의 진단명을 국제종양학분류와 한국표준질병사인분류 색인, 지침서의 자궁경부 이형성 분류와 대조해 자궁경부의 제자리암종(D06.9)에 해당함을 확인하였습니다. 상피내암을 암 등록 대상으로 정한 중앙암등록본부 지침도 확인 자료로 정리하였습니다.

3) 약관 요건 대조와 손해사정서 제출

분류 결과와 진단 확정 경위를 약관의 제자리암(상피내암) 정의와 진단 확정 요건에 대조해, 담보의 지급 대상에 해당한다는 의견을 정리하였습니다. 조직검사 결과지와 분류 기준 자료를 첨부한 손해사정서를 작성해 보험회사에 제출하였습니다.

1) 제자리암 해당 여부는 조직검사 결과지로 확인합니다

진단서의 병명이나 질병분류코드보다, 조직검사 결과지에 기재된 병변과 그 등급이 판단의 기초가 됩니다. 약관이 진단 확정을 병리 전문의의 현미경 소견에 두고 있기 때문입니다.

2) 세포검사와 조직검사 결과가 다르면 조직검사 결과지를 받아 둡니다

이 사건은 건강검진 세포검사에서는 저등급 소견이었지만, 조직검사에서는 고등급 병변(CIN3)이 확인되었습니다. 세포검사 결과만으로 판단하지 말고 최종 조직검사 결과지를 받아 확인하는 것이 필요합니다.

3) 전암성 병변이라는 설명이 붙어도 제자리암 담보를 검토할 수 있습니다

CIN3는 자궁경부의 전암성 병변으로 불리지만, 질병분류상으로는 자궁경부의 제자리암종에 해당합니다. 전암성 병변이라는 설명만으로 제자리암(상피내암) 담보의 검토 대상에서 제외되는 것은 아닙니다.

이 사건의 피보험자는 건강검진 세포검사에서 저등급 소견을 받았지만, 조직검사에서 고등급 편평 상피내 병변(CIN3)이 확인되어 원추절제술까지 받았습니다. 펀치생검과 원추절제술 후 조직검사 결과지를 모두 확보해 같은 등급이 기재된 점을 확인하고, 질병분류 기준과 대조한 근거를 손해사정서에 담았습니다.

약관이 진단 확정을 병리 전문의의 현미경 소견에 두고 있어, 진단서의 병명보다 결과지 원본을 먼저 확인하였습니다. 비슷한 사안으로 보험금 검토나 전문적인 판단이 필요하시다면, 언제든 편하게 상담을 청해 주시기 바랍니다.