항문 고등급 편평상피내병변(HSIL, D48.5) 진단, 병리 소견과 주치의 최종진단 검토로 경계성종양 진단비 보상 사례

피보험자분께서는 항문 부위 종양에 대한 절제술을 받으신 뒤, 조직검사 결과 고등급 편평세포 이형성증(HSIL)으로 확인되셨습니다.

이후 가입하고 계신 암보험의 경계성종양 진단비를 청구하고자 하셨으나, 병리 소견과 진단서에 기재된 코드를 둘러싸고 지급 대상에 해당하는지가 명확하지 않은 상황이었습니다.

이에 피보험자분께서는 정확한 검토를 위하여 진심 손해사정에 손해사정 업무를 위임해 주셨습니다.

고등급 편평상피내병변(HSIL)이란?

편평상피내병변은 편평상피세포에 발생한 이형성(비정상적 증식)을 의미하며, 이형성의 정도에 따라 저등급(LSIL)과 고등급(HSIL)으로 구분됩니다.

고등급 편평상피내병변(HSIL)은 상피의 상당 부분에 걸쳐 세포 이형성이 관찰되나, 아직 기저막 아래로의 침윤은 확인되지 않는 상피 내에 국한된 병변입니다.

이처럼 침윤이 확인되지 않는 상피내 병변은 그 병리학적 성격을 어떻게 볼 것인지에 따라 진단이 달라질 수 있어, 병리검사결과와 주치의의 최종진단을 함께 살피는 것이 중요합니다.

피보험자분께서는 조직병리검사에서 고등급 편평세포 이형성증(HSIL)으로 진단되셨고, 주치의는 임상 소견을 종합하여 최종적으로 '항문 주위의 피부 행동양식 불명 신생물(D48.5)'로 진단을 확정하였습니다.

경계성종양 진단비란?

암보험은 종양의 성격에 따라 보장 범위와 진단비를 달리 정하고 있습니다.

종양은 조직의 형태분류상 행동양식 번호로 성격이 구분되는데, 통상 양성, 경계성(행동양식 불명), 상피내, 악성으로 나뉩니다.

경계성종양 진단비는 이 가운데 '경계성(행동양식 불명)'으로 진단확정된 종양에 대하여 지급되는 담보입니다.

따라서 같은 병변이라 하더라도 어느 성격으로 진단확정되는지에 따라 지급 대상 해당 여부가 달라지며, 그 판단은 진단서에 적힌 코드만이 아니라 병리검사결과지와 주치의의 최종진단을 함께 살펴 이루어져야 합니다.

이 사안에서는 해당 병변이 약관상 경계성종양 진단비의 지급 대상에 해당하는지가 주로 다투어졌습니다.

첫째, 병리 형태분류상 성격을 어떻게 볼 것인지 여부

고등급 편평상피내병변은 종양 형태분류 기준상 상피내 신생물에 해당하는 소견으로 볼 여지가 있어, 그 성격을 어떻게 판단할 것인지가 문제 되었습니다.

둘째, 병리 형태분류와 주치의 최종진단 중 무엇을 기준으로 할 것인지 여부

주치의는 최종적으로 행동양식 불명 신생물(경계성)로 진단을 확정하였는바, 병리 형태분류와 주치의 최종진단이 다를 때 경계성종양 해당 여부를 무엇을 기준으로 판단할 것인지가 함께 문제 되었습니다.

1) 병리검사결과의 확인

진심 손해사정은 조직검사 결과가 고등급 편평상피내병변에 해당하며, 국제 종양분류 기준상 어떤 형태에 부합하는 소견인지를 병리검사결과지를 통해 객관적으로 확인하였습니다.

2) 주치의 최종진단과 행동양식 부여 원칙의 정리

한국표준질병사인분류의 총칙은, 검사 자료를 근거로 의사가 최종적으로 내린 진단에 따라 행동양식 분류번호를 부여하도록 정하고 있습니다.

즉 진단은 의사의 고유 권한이며, 주치의가 형태분류와 다르게 진단을 확정하였다면 그 진단에 부합하는 행동양식 부호를 적용하는 것이 분류 체계의 취지에 부합합니다.

진심 손해사정은 이러한 원칙과, 종양의 성격은 조직검사 결과만이 아니라 환자를 진료한 의사의 최종진단을 따르도록 하는 것이 합리적이라고 본 유관 분쟁조정례·판결례를 함께 정리하였습니다.

3) 종합 검토 의견의 정리

이를 바탕으로, 병변이 병리적으로 상피내 특성을 가지더라도 주치의의 최종진단에 따라 경계성종양으로 분류하는 것이 타당하며, 그에 따라 경계성종양 진단비 지급이 타당하다는 손해사정 의견을 정리하였습니다.

1) 진단서에 적힌 코드와 병리 소견이 다를 수 있습니다.

병리 형태분류와 주치의 최종진단이 서로 다르게 보이는 경우가 있으며, 어느 것을 기준으로 볼지에 따라 진단비 지급 여부가 달라질 수 있습니다.

따라서 진단서만으로 지급 여부를 단정하기보다, 그 근거가 된 검사 결과를 함께 살펴보는 것이 좋습니다.

2) 조직검사결과지의 검토가 무엇보다 중요합니다.

경계성종양·상피내암 진단비는 진단서만이 아니라 병리검사결과지까지 함께 검토해야 정확한 판단이 가능한 경우가 많습니다.

스스로 판단하기 어려우실 때에는 관련 자료를 지참하여 전문가의 검토를 받아보시는 것이 좋습니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

경계성종양 진단비의 지급 여부는 병변의 성격, 병리 소견, 주치의 최종진단, 약관의 분류 기준 등 여러 요소를 종합하여 판단됩니다.

유사한 진단이라 하여 동일한 결과가 보장되지 않으므로, 청구 전에 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

경계성종양·상피내암 진단비는 '진단서에 무슨 코드가 적혔는가'가 아니라 '무엇으로 진단확정되었는가'에서 지급 여부가 갈립니다.

병리 형태분류상 한 성격으로 보이는 병변이라도, 검사 자료를 근거로 한 주치의의 최종진단에 따라 다르게 분류될 수 있으므로, 조직검사결과지와 진단서를 함께 놓고 분류 원칙에 비추어 살펴보는 과정이 중요합니다.

본 건에서도 병리검사결과와 주치의 최종진단, 행동양식 부여 원칙을 유관 조정례·판결례와 함께 정리함으로써, 피보험자분의 진단이 경계성종양 진단비로 보상될 수 있었습니다.

진단서 코드나 병리 결과지의 의미가 헷갈리시거나, 청구한 진단비가 소액으로만 지급되어 그 판단이 정당한지 궁금하신 분이 계시다면, 조직검사결과지를 지참하시어 편하게 문의 주시기 바랍니다.

— 좌효주 손해사정사