난소에서 장액성 경계성 종양 진단을 받았는데, 보험사에서는 경계성 종양이니 소액암(경계성종양 진단비)만 해당한다고 안내합니다. 진단서에는 C56으로 기재되어 있는데, 이런 경우에도 일반암진단비를 받아볼 수 있을까요?
질문
난소에서 장액성 경계성 종양 진단을 받았는데, 보험사에서는 경계성 종양이니 소액암(경계성종양 진단비)만 해당한다고 안내합니다. 진단서에는 C56으로 기재되어 있는데, 이런 경우에도 일반암진단비를 받아볼 수 있을까요?
답변
암진단비의 지급 여부는 진단서에 적힌 병명 자체보다, 조직검사 결과와 질병분류코드가 약관에서 정한 악성신생물(암)에 해당하는지에 따라 판단됩니다. 난소의 장액성 종양은 경계성(D코드)으로 분류되는 경우도 있지만, 조직 소견에 따라 악성신생물인 난소암(C56)으로 분류되는 경우도 있습니다.
진단서에 C56이 기재되어 있다면, 이는 소액암이 아니라 일반암진단비의 검토 대상이 될 수 있는 사정에 해당합니다.
다만 보험사가 조직학적으로 '경계성'이라는 문구만을 근거로 소액 지급을 안내하는 사례가 있으므로, 최종 조직검사 결과지(병리보고서)와 실제로 부여된 질병분류코드, 그리고 약관상 악성신생물의 정의를 함께 확인하는 과정이 필요합니다.
진단서상 코드와 병리 소견이 서로 다르게 읽힐 여지가 있는 경우라면, 조직검사 결과지·질병분류코드·약관 문언을 함께 검토받아 보시기를 권유드립니다.
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이 글은 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 법률 자문이나 전문 상담을 대체하지 않습니다.
실제 결과는 개별 계약 내용, 사고 경위, 의료 소견 등에 따라 달라질 수 있습니다.
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