난소 장액성 경계성 종양, 유사암 아닌 일반암(C56) 진단비 보상 사례

난소 종양으로 상급종합병원에서 복강경하 난소·난관 절제술을 시행한 후, 조직병리검사를 통해 '난소의 장액성 경계성 종양'으로 최종 확진된 사안입니다.

해당 계약은 다수의 생명·손해보험에 암진단비 담보가 체결되어 있는 상태였습니다.

본 사안의 핵심 쟁점은 병리 진단명에 '경계성 종양'이 명기되어 있다는 이유로, 이를 약관상 일반암이 아닌 유사암(소액암) 지급 대상으로만 한정해 볼 것인지 여부였습니다.

이에 조직학적 병기 및 질병분류체계의 해석, 당시 적용 약관의 규정 등을 종합적으로 검토하여 일반암 진단비의 정당한 지급 가능성을 확인하고자 진심 손해사정에 업무가 위임되었습니다.

난소 장액성 경계성 종양이란?

난소의 상피성 종양 중에는 명백한 양성과 명백한 악성의 어느 한쪽으로 단정하기 어려운 중간군이 존재하며, 장액성 경계성 종양이 이에 해당합니다.

조직학적으로 세포의 이형성과 증식 소견은 관찰되나 명백한 간질 침윤(미세침윤)을 동반하지 않는 형태로 분류됩니다.

이러한 종양은 병리 진단명 자체에 「경계성」이라는 표현이 사용되지만, 종양의 형태분류 코드와 그에 부여되는 행동양식(양성·경계·악성) 코드가 별도로 정해진다는 점에서, 병리 명칭만으로 약관상 암 해당 여부가 곧바로 결정되지는 않습니다.

암(악성신생물) 담보의 지급요건

암보험 약관은 「암(악성신생물)」을 한국표준질병·사인분류(KCD) 중 악성신생물로 분류되는 질병(분류기호 C코드)으로 정의하고, 갑상선암·기타피부암·제자리암·경계성종양 등은 일반암진단비에서 제외하여 별도의 유사암(소액암)진단비로 보장하는 구조를 두고 있습니다.

아울러 현재 판매되고 있는 암 보험약관은 보장 여부를 「피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단」하도록 정하고 있습니다.

따라서 이러한 사안에서는 진단 당시 시행 중인 KCD와 분류지침에 따라 해당 종양이 악성신생물(C코드)로 분류되는지가 검토의 출발점이 됩니다.

첫째, 병리 진단명이 「경계성 종양」인 경우, 약관상 제외되는 '경계성종양(유사암)'에 해당하는지 여부

병리 결과지의 진단명에 「경계성 종양」이라는 표현이 기재되어 있어, 이러한 명칭만으로 일반암진단비 대상에서 제외되고 유사암(소액암)진단비 대상에 그치는지가 주된 쟁점이 되었습니다.

둘째, 판단 기준이 되는 KCD 시점 및 분류지침상 악성신생물 해당 여부

약관이 보장 해당 여부를 진단 당시 시행 중인 KCD에 따라 판단하도록 정하고 있는 만큼, 가입 시점의 분류가 아니라 진단 당시 시행 중인 KCD와 관련 분류지침을 기준으로 본 종양이 악성신생물(C코드)로 분류되는지가 함께 검토되었습니다.

셋째, 계약 전 알릴의무(고지의무) 위반 여부 및 위반이 있더라도 보험사고와의 인과관계가 인정되는지 여부

암진단비 지급 단계에서는 보험자가 계약 전 알릴의무(고지의무) 위반을 들어 계약 해지나 보상 제한을 검토하는 경우가 있습니다.

이에 청약서의 질문사항과 피보험자분의 계약 전 진료 이력을 대조하여 알릴의무 위반으로 평가될 사정이 있는지, 나아가 그러한 사정이 있더라도 이번 난소 종양의 진단이라는 보험사고와 사이에 인과관계가 인정되는지가 함께 검토 대상이 되었습니다.

상법은 알릴의무 위반이 있더라도 그 위반사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급하도록 정하고 있고, 보험자의 해지권 역시 보장 개시일로부터 일정 기간이 지나면 제한됩니다.

이러한 기준에 비추어, 알릴의무 쟁점이 제기될 경우에 대비한 검토 방향을 함께 잡았습니다.

1) 조직병리 결과의 객관적 확인

진심 손해사정은 상급종합병원 병리과의 조직병리검사 결과와 수술기록, 세포검사 소견 등을 바탕으로, 좌측 난소에서 장액성 경계성 종양이 확진되었고 종양의 형태분류가 신생물 형태분류 기준에 해당한다는 점을 객관적 자료로 확인하였습니다.

2) 진단 당시 시행 KCD 및 분류지침에 따른 악성신생물 해당성 정리

관련 분류 기준을 검토한 결과, 해당 형태분류에 속하는 난소 경계형 종양에 대하여 악성 신생물에 준하여 코드를 부여하도록 하는 통계청의 분류지침과 신생물 형태분류 규정을 확인하였습니다.

이를 토대로 본 종양이 진단 당시 시행 중인 KCD상 난소의 악성신생물(C56)로 분류된다는 점을, 병리 명칭의 「경계성」 표현과 KCD 분류상 행동양식 코드가 구분된다는 점과 함께 정리하였습니다.

3) 주치의 최종진단과 약관 문언의 정합성 확인

피보험자분을 직접 진료·수술한 주치의가 위 분류지침을 적용하여 질병분류번호를 난소의 악성신생물(C56)로 하여 최종진단한 점을 확인하고, 약관이 암 해당 여부를 진단 당시 시행 KCD를 기준으로 판단하도록 정하고 있다는 점을 종합하였습니다.

이를 통해 본 건이 병리 명칭과 무관하게 약관상 「악성신생물(암) 분류표」에 해당하는 일반암 진단확정임을 밝혔습니다.

4) 계약 전 알릴의무 위반 여부 및 인과관계 검토

진심 손해사정은 청약서의 질문사항과 피보험자분의 계약 전 진료 이력을 대조하여 알릴의무 위반으로 평가될 사정이 있는지를 확인하였습니다.

아울러 상법이 정한 바에 따라, 설령 알릴의무 위반이 문제 될 여지가 있더라도 그 사정이 이번 난소 종양의 진단이라는 보험사고 발생에 영향을 미쳤다고 보기 어려운지(인과관계), 나아가 보험자의 해지권이 보장 개시일로부터의 기간 경과로 제한되는지를 함께 짚어, 알릴의무 쟁점이 보상에 지장을 주지 않도록 대비하였습니다.

1) 병리 진단명에 「경계성」이 포함되어 있다는 사정만으로 곧바로 유사암(소액암)으로 단정되는 것은 아닙니다.

병리 결과지의 명칭과 약관상 「경계성종양」은 반드시 일치하는 개념이 아닙니다.

종양의 형태분류에 부여되는 행동양식 코드에 따라 악성신생물(C코드)로 분류될 수 있으므로, 병리 명칭만으로 일반암 해당성을 부정하기는 어렵습니다.

2) 암 해당 여부는 진단 당시 시행 중인 KCD 분류를 기준으로 판단됩니다.

암보험 약관은 대체로 보장 해당 여부를 진단 당시 시행 중인 한국표준질병·사인분류에 따라 판단하도록 정하고 있습니다.

따라서 가입 시점의 분류가 아니라 진단 시점의 KCD와 분류지침을 기준으로 종양의 코드를 확인하는 것이 중요합니다.

3) 알릴의무 쟁점이 제기되더라도, 위반 여부와 인과관계는 별개로 검토됩니다.

보험자가 계약 전 알릴의무 위반을 들어 보상 제한을 검토하더라도, 실제로 알릴의무 위반에 해당하는지, 그리고 설령 그러한 사정이 있더라도 그것이 보험사고 발생에 영향을 미쳤는지(인과관계)는 별개로 판단됩니다.

상법상 위반사실이 보험사고에 영향을 미치지 아니하였음이 증명되면 보험금이 지급될 수 있고, 해지권도 보장 개시일로부터의 기간 경과로 제한되므로, 알릴의무 안내를 받았다는 사정만으로 미리 단념할 일은 아닙니다.

4) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

암 해당 여부는 병리 소견, 종양의 형태분류와 행동양식 코드, 주치의의 진단 내용, 약관의 정의 규정 등 여러 변수에 따라 결과가 달라집니다.

보험금 청구 전에 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

병리 결과지에 적힌 명칭과 약관에서 말하는 「경계성종양」이 언제나 같은 뜻은 아닙니다.

본 건에서도 진단 당시의 분류지침과 주치의의 최종진단에 따라 난소의 악성신생물(C56)로 확인되었고, 그에 따라 일반암 담보로 검토될 수 있었습니다.

담보 해당성과 함께, 지급 단계에서 계약 전 알릴의무 쟁점이 나올 수 있는 사안에서는 알릴의무 위반 여부와 그 위반이 보험사고에 영향을 미쳤는지(인과관계), 해지권 제한 여부까지 미리 살펴 두는 것이 도움이 됩니다.

본 건에서도 이러한 부분을 함께 점검하여 보상에 지장이 없도록 검토하였습니다.

병리 진단명에 「경계성」이 포함되어 유사암으로만 안내받아 청구를 망설이고 계신 분이 계시다면, 포기하지 마시고 편하게 상담을 청해 주시기 바랍니다.

— 손이정 손해사정사