가입 후에 질병분류가 바뀐 종양인데 예전 기준으로 보험금을 받을 수 있나요?

같은 조직 소견의 종양이라도 어느 구간에 분류되는지는 시기에 따라 다릅니다. 장기 추적 결과가 쌓이면서 악성 신생물에서 경계성 종양으로 재분류된 종양이 있고, 반대로 개정으로 악성 범위에 새로 들어온 질병도 있습니다.

계약일이 그 개정보다 앞선다면 개정 전 분류가 해당 계약의 판단 기준으로 남습니다.

대법원은 계약 체결 당시 고시된 분류를 기준으로 보장 대상을 정하되, 개정으로 악성 신생물 범위에 새로 들어오는 질병까지 계약자에게 유리한 쪽으로 인정된다는 취지를 같은 법리에서 밝히고 있습니다. 금융감독원도 이후 개정으로 해당 분류에서 제외되었다는 사정만으로는 보장을 배제할 수 없도록 안내하고 있습니다.

두 기준이 같은 방향을 가리키는 부분을 그 계약의 보장 범위에 대응시켜 검토해 볼 수 있습니다.

보험증권에 적힌 계약 체결일이 대조의 기준점이 됩니다. 그 날에 시행되고 있던 질병분류와 종양학 분류 체계를 특정해야 어느 구간에 놓여 있었는지 확인할 수 있습니다.

계약일과 분류 개정 시점의 선후가 정리되면 어느 기준을 적용할 사안인지 윤곽이 잡힙니다.

대조의 대상은 진단서의 코드가 아니라 조직 소견입니다. 조직검사 결과지에 적힌 현미경 소견과 조직형을 확보해 두면 가입 당시 분류에서 같은 소견이 어디에 놓였는지 맞춰 볼 수 있습니다.

해당 종양의 명칭이 정리되기 전에 어떤 진단명으로 불렸는지, 재분류 이력도 함께 확인할 부분입니다.

갑상선 NIFTP 사안에서는 계약 체결일에 시행되던 질병분류와 종양학 분류 체계를 특정하고, 조직검사 결과지의 소견을 그 체계에 대조하였습니다.

대조 결과 이 종양은 갑상선의 악성 신생물 구간에 분류되어 있었고, NIFTP라는 명칭이 새로운 종양의 등장이 아니라 기존에 악성으로 분류되던 종양의 재분류에서 나온 것이라는 점이 분류 이력에서 확인되었습니다. 이 경위를 담은 손해사정서가 인용되어 보험금 합계 1,300만 원이 지급되었습니다.