NIFTP 갑상선 종양(D44) — 보험 가입 당시 질병분류 기준 적용으로 암치료비·암수술급여금 1,300만원 보상 사례

피보험자분께서는 1993년 7월 00생명보험 암치료보험에 가입하신 60대 여성으로, 2025년 11월 00병원에서 내시경 갑상선 협부절제술 및 종양 림프절 절제술을 받으신 후 조직검사 결과 NIFTP(Non-invasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features, 유두양 핵 특징을 가진 비침습성 여포성 갑상선 신생물)로 진단받으셨습니다.

보험사는 현행 한국표준질병사인분류(KCD) 기준으로 NIFTP가 경계성 신생물에 해당한다는 이유로 암 보험금 지급 여부에 의문을 제기하였습니다. 그러나 이 보험은 현행 분류 기준이 아닌 1993년 보험 가입 당시 적용되던 질병분류 기준에 따라 보장 범위를 판단해야 하는 계약이었습니다. 진심 손해사정에 의뢰하신 이후 관련 법리와 감독행정 공문, 가입 당시 분류체계를 체계적으로 검토하여 암 보험금 지급 의견을 제시하였습니다.

피보험자분께서는 2025년 11월 갑상선 결절에 대한 수술 후 조직검사에서 NIFTP로 진단받으셨습니다. 현행 KCD 8차 기준으로 NIFTP는 '갑상선의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D44)'로 분류되어 경계성 종양에 해당합니다.

의학적 배경

NIFTP(유두양 핵 특징을 가진 비침습성 여포성 갑상선 신생물)는 2016년에 새롭게 명명된 갑상선 종양의 진단명입니다. 이 종양은 과거에는 '피막형 여포 변이 유두상 갑상선암(EFVPTC)'으로 불리며 악성 종양으로 분류되었습니다. 그러나 장기 추적 연구 결과 침습이 없는 경우 재발이나 전이가 거의 발생하지 않는다는 점이 확인되면서, 2016년 국제 전문가 그룹에 의해 재명명되었고 2017년 WHO 내분비기관 종양 분류 제4판에 경계성 종양으로 공식 수록되었습니다.

이처럼 NIFTP는 의학적 재분류로 인해 현재의 분류 기준과 과거의 분류 기준 사이에 명확한 차이가 존재하는 진단명으로, 보험 가입 시점에 적용되던 분류 기준과 현행 기준 중 어느 것을 적용하느냐에 따라 암 보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다.

보험사 측 입장: 현재 적용되는 KCD 기준에 따르면 NIFTP가 경계성 신생물로 분류된다는 점을 들어, 암 진단보험금 및 암수술급여금 지급 여부에 의문을 제기하였습니다. 현행 분류 기준만을 적용할 경우 이 진단은 약관이 정한 악성 신생물 범위에 포함되지 않을 수 있었습니다.

피보험자분 측의 입장: 이 보험계약은 1993년 체결된 것으로, 당시에는 현재의 KCD가 아닌 별도의 질병분류 체계가 적용되고 있었습니다. 그 시점의 분류 기준에 따르면 현재 NIFTP에 해당하는 종양은 악성 종양으로 분류되어 있었으며, 이는 보험계약 체결 시점 기준 적용 원칙과 직결되는 문제였습니다.

1) 보험 가입 당시 질병분류 기준 검토 - 피보험자분께서 보험에 가입하신 1993년 당시 국내에 적용되던 질병분류 체계를 확인하고, 그 체계에서 현재 NIFTP에 해당하는 종양이 어떻게 분류되어 있었는지를 관련 자료를 통해 체계적으로 검토하였습니다. 가입 당시 기준에 따르면 해당 종양은 명백히 악성 신생물로 분류되어 있었습니다.

2) 보험계약 체결 시점 기준 법리 검토 - 질병분류 기준은 보험계약 체결 당시를 기준으로 판단해야 한다는 관련 판례 및 금융감독원 감독행정 공문의 내용을 다각적으로 검토하여 의견서에 반영하였습니다. 이후 질병분류 개정으로 분류에서 제외되더라도 이를 이유로 보험금 지급을 배제할 수 없다는 내용을 근거 자료와 함께 정리하였습니다.

3) 의학적 재분류 경위 확인 - NIFTP가 2016년 이후 재명명·재분류된 경과를 확인하고, 이 변경이 의학적 연구 결과에 따른 사후적 재분류임을 명확히 하였습니다. 보험 가입 당시에는 이 종양이 악성으로 분류되었고, 현재의 재분류는 계약 체결 이후의 의학적 판단 변화에 따른 것으로서 보험계약의 해석에 소급하여 적용될 수 없다는 점을 손해사정서에 구체적으로 서술하였습니다.

4) 약관 악성 신생물 분류표 해당 여부 확인 - 해당 보험약관의 악성신생물 분류표가 가입 당시 기준의 어느 분류번호를 적용하고 있는지 검토하고, 이 사건 진단이 그 범위에 포섭됨을 확인하여 부책 의견을 제시하였습니다.

1) 오래된 보험계약일수록 가입 당시 질병분류 기준이 유리하게 작용할 수 있습니다.

NIFTP처럼 의학 발전에 따라 분류 기준이 바뀐 진단명은 보험 가입 시점이 언제냐에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다. 보험계약 체결 당시 적용되던 질병분류 기준에 따라 악성 신생물로 분류되었다면, 이후 분류 기준이 개정되어 경계성 종양으로 바뀌었다 하더라도 보험금 지급에서 배제될 수 없다는 것이 관련 판례와 감독행정의 일관된 입장입니다. 오래된 보험계약을 가지고 계신 분이라면, 현재 기준으로는 경계성 종양이라도 가입 당시 기준을 함께 검토해볼 필요가 있습니다.

2) NIFTP 진단을 받으셨다면 보험 가입 시점을 반드시 확인하시기 바랍니다.

NIFTP는 진단받는 시점 기준으로는 경계성 종양이지만, 2016년 이전 기준으로는 악성 종양으로 분류되었습니다. 오래된 암보험이나 암치료보험에 가입되어 계신 분이라면, 보험계약 체결 시점에 적용된 질병분류 체계에서 이 종양이 어떻게 분류되었는지 확인하는 것이 중요합니다. 단순히 현재 병원 진단명이나 현행 KCD 코드만으로 보험금 수령 여부를 판단하지 마시고 전문가 검토를 받아보시기 바랍니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

보험계약 체결 시점, 약관의 악성신생물 분류표 구성, 진단 당시의 구체적 병리 소견 등에 따라 결과가 달라질 수 있습니다. 동일한 NIFTP 진단이라도 가입 시점과 약관 내용에 따라 보험금 지급 여부가 다를 수 있으므로, 개별 사안에 대한 구체적인 검토가 필요합니다.

이 사건에서 제가 가장 먼저 확인한 것은 보험 가입 시점이었습니다. 1993년에 가입된 보험이었기 때문에, 당시 어떤 질병분류 체계가 사용되고 있었는지, 그 체계에서 이 종양이 어떤 위치에 있었는지부터 확인했습니다.

현재 기준으로는 경계성 종양이지만, 보험에 가입하셨던 1993년 당시의 분류 기준에서는 동일한 종양이 악성으로 분류되었습니다. 이는 의학의 발전으로 인한 사후적 재분류이지, 그 종양의 성격이 처음부터 달랐던 것이 아닙니다. 보험계약은 계약 당시의 기준으로 해석하는 것이 원칙이고, 이후 분류 기준이 바뀌었다고 해서 계약자에게 불리하게 적용하는 것은 타당하지 않습니다. 관련 판례와 감독행정 공문도 같은 취지로 정리되어 있었고, 이 내용을 근거 자료와 함께 손해사정서에 구체적으로 담았습니다.

암 진단을 받으신 후 보험금 지급에 어려움을 겪고 계시다면, 특히 오래된 보험계약이라면 가입 당시 기준을 한 번 더 살펴보시기 바랍니다.

— 김의태 손해사정사