낙상과 교통사고로 척추 압박골절을 입어 등이 굽는 변형이 남았는데, 보험사가 각도를 낮게 측정하거나 노화 때문이라며 장해를 인정해 주지 않습니다. 재해장해보험금을 받을 수 있을까요?
질문
낙상과 교통사고로 척추 압박골절을 입어 등이 굽는 변형이 남았는데, 보험사가 각도를 낮게 측정하거나 노화 때문이라며 장해를 인정해 주지 않습니다. 재해장해보험금을 받을 수 있을까요?
답변
척추 압박골절 후 후만변형이 남았는데 보험사가 그 정도를 낮게 평가한다는 사정만으로 장해가 부정되는 것은 아닙니다. 척추의 후만변형은 어떻게 측정하고 무엇을 공제하느냐에 따라 장해 인정 여부가 갈리는 예민한 영역이므로, 측정·평가 방법이 적정한지부터 살펴보는 것이 중요합니다.
먼저 후만각은 골절된 척추체 하나만이 아니라 위아래로 인접한 정상 척추체를 포함하여 측정하고, 사람마다 원래 있는 생리적 만곡을 고려하여 평가하도록 되어 있습니다. 보험사 측이 골절 부위 일부만 평가하거나 측정 범위를 임의로 좁히는 경우, 그 방법이 타당한지 따져볼 필요가 있습니다.
또한 이미 생리적 만곡을 고려하여 변형을 평가하였음에도 다시 노화(퇴행성 변화)에 의한 만곡을 공제하는 것은, 정상 만곡을 이중으로 반영하여 피보험자에게 부당하게 불리한 결과가 될 수 있습니다. 특히 가입한 약관에 명시적인 기왕증 감액규정이 없는 경우에는, 체질·소인이나 노화를 이유로 한 감액이 적용되지 않을 수 있습니다.
나아가 여러 차례의 재해로 같은 부위에 장해가 남았고 이전에 그 부위의 장해보험금을 받은 사실이 없다면, 재해로 인한 최종 장해상태 전부를 기준으로 평가받을 수 있습니다. 척추 압박골절 후 후만변형으로 재해장해·후유장해 보험금 처리에 어려움을 겪고 계신 경우, 후유장해진단과 영상자료, 약관의 장해 기준과 감액규정 유무를 함께 검토받아 보시기를 권유드립니다.
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이 글은 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 법률 자문이나 전문 상담을 대체하지 않습니다.
실제 결과는 개별 계약 내용, 사고 경위, 의료 소견 등에 따라 달라질 수 있습니다.
손해사정사는 보험금 산정을 위한 조사 및 서류 작성 업무를 수행하며, 소송 대리·합의 주선·보험금 청구서 대리 작성은 업무 범위에 포함되지 않습니다.
관련 질문
낙상으로 요추 압박골절(S32.0)이 생겼는데, 보험사에서 골다공증이 있다며 보험금을 깎겠다고 합니다.
골다공증 진단명이 있다고 해서 자동으로 보험금이 감액되는 것은 아닙니다. 실제 골밀도 수치와 사고의 경위를 함께 검토해볼 필요가 있습니다. 골밀도 검사(DXA)에서 측정 부위에 따라 수치가 크게 달라질 수 있으며, 국제 기준상 독립적인 진단 근거로 적합하지 않은 부위의 수치를 근거로 기왕증을 주장하는 경우가 있습니다. 대퇴골 전체 또는 척추 전체 T-score를 기준으로 실제 골밀도 상태를 재검토해볼 필요가 있습니다. 낙상 높이가 상당한 경우, 골밀도가 정상인 성인도 척추 골절이 발생할 수 있는 외력으로 볼 수 있어 외상 관여도 감액 자체가 타당하지 않을 수 있습니다. 보험 약관의 가입 시점에 따라 관여도 감액 조항이 없는 경우도 있으므로, 구체적인 약관 조건을 함께 확인하는 것이 중요합니다. 보험금 감액 주장을 받으셨다면, 전문 손해사정사에게 골밀도 수치·사고 경위·약관 조건을 함께 가져가 검토받아 보시는 것을 권합니다....
전기톱 사고로 엄지손가락이 절단됐는데, 산재보험에서 10급을 받았습니다. 오래된 생명보험 재해상해특약에서도 보험금을 받을 수 있나요?
네, 받을 수 있는 경우가 있습니다. 산재보험 장해등급과 생명보험 재해상해특약의 장해등급은 별개의 기준으로 적용됩니다. 산재에서 10급을 받았더라도 생명보험 약관 기준으로는 더 높은 등급이 인정되거나, 달리 판단될 수 있습니다. 가입한 보험의 약관 기준을 별도로 확인하는 것이 중요합니다. 보험사가 자주 사용하는 논리는 "장해등급 해당 여부를 의료자문을 통해 재확인해야 한다"는 것입니다. 주치의가 명확한 후유장해진단서를 제출하였음에도 의료자문을 실시하겠다며 지급을 보류하는 경우가 있습니다. 그러나 표준내부통제기준에 따르면 의료자문은 담당의사의 소견 거부, 의학적 증거가 청구내용과 상이한 경우 등 특정한 사유가 있을 때에만 실시할 수 있습니다. 이 요건을 갖추지 않은 의료자문 시도는 근거 없는 지연이 될 수 있으며, 피보험자분은 이를 명시적으로 문제 제기할 수 있습니다. 장해 인정 여부는 가입한 보험 약관의 장해등급분류표 기준에 따라 개별적으로 달라집니다. 엄지손가락 절단·강직의 경우, 절단 범위, 관절 운동범위의 영구적 제한 정도, 그리고 치료 종결 후에도 회복되지 않는 상태인지 등을 종합적으로 검토하게 됩니다. 특히 약관 가입 시점에 따라 세부 판정 기준이 다를 수 있어, 반드시 해당 보험의 약관 원문을 직접 확인하고 전문가와 함께 검토하는 것이 중요합니다. 오래전 가입한 보험(구약관)의 경우 현행 표준 약관과 장해 판정 기준이 다른 경우가 많아 더욱 주의가 필요합니다. 보험사가 구약관을 근거로 해당성을 부정하는 경우에도, 약관 해석은 계약자에게 유리하게 적용되어야 한다는 원칙이 있으며, 이를 근거로 대응이 가능한 경우가 있습니다. 근로복지공단의 산재 장해급여 결정서는 피보험자분의 장해가 영구적임을 국가기관이 인정한 객관적 근거가 됩니다. 보험사가 한시적 장해라고 주장하는 경우, 산재 장해등급 결정서와 장해급여 일시금 지급 사실을 입증 자료로 활용하면 영구성을 뒷받침하는 데 유효하게 쓰일 수 있습니다. 오래된 생명보험 재해상해특약은 약관 해석이 복잡한 경우가 많아 전문 손해사정사의 검토가 도움이 될 수 있습니다. 보험금 지급이 보류되거나 의료자문 실시 통보를 받으셨다면, 관련 자료를 보존하신 후 전문가 검토를 먼저 받아보시기를 권고드립니다....
교통사고로 척추 압박골절을 입었는데, 보험사가 평소 노화로 인한 변형이 있었다며 보험금을 감액하려고 합니다. 받아들여야 하나요?
교통사고로 척추 압박골절을 입으신 사안에서 보험사가 노화나 골다공증으로 인한 기존 변형을 이유로 보험금을 감액하려는 경우가 적지 않습니다. 다만 대법원의 확립된 법리에 따르면, 가입하신 보험약관에 '선존하는 신체장해 또는 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다'는 명시적 조항이 있는 경우를 제외하고는, 보험사가 피보험자의 체질·소인 등을 이유로 보험금을 감액하기는 어려운 것으로 평가됩니다. 따라서 보험사가 기왕증이나 노화를 이유로 감액을 통보하셨다면, 먼저 본인 약관에 외상 관여도 또는 기왕증 감액 조항이 명시적으로 있는지 확인하시는 것이 중요합니다. 명시 조항이 없는 경우 다툼의 여지가 있을 수 있습니다. 또한 사고 경위가 경미한 외부요인이 아닌 고에너지 외상에 해당하는 경우라면, 외상성 손상임을 입증하기에도 유리한 정황이 될 수 있습니다. 고령자분의 경우 '노화로 인한 변형이 있었을 것'이라는 추정만으로 감액 결정이 통보되는 경우가 있는데, 추정만으로는 감액 근거가 되기 어려울 수 있습니다. 약관 조항과 의학적 판단을 함께 검토하실 수 있는 전문가의 조력을 받아 보시기를 권유드립니다....