이륜차 사고 척추압박골절(S32) 통지의무 위반 주장 극복 — 상해후유장해 3,000만원 인정 사례

피보험자분께서는 40대 남성으로, 00손해보험 운전자상해보험(상해후유장해 담보 가입금액 1억 원)에 가입하고 계셨습니다.

2025년 5월 21일 오전, 재직 중이던 물류회사 사내에서 처남 소유의 이륜차를 이용하여 약 200m 거리의 야적장 근처 화장실로 이동하던 중, 높이 3m의 나무 파레트 더미로 인해 서로의 시야가 가려진 상황에서 지게차와 충돌하는 사고가 발생하였습니다.

이 사고로 제2요추(L2) 급성 압박골절을 입어 22일간 입원 치료를 받으셨고, 치료 종결 후 후유장해 보험금을 청구하셨으나 보험사로부터 이륜차의 계속적 사용에 따른 통지의무 위반을 이유로 보험금 지급이 불가하다는 입장을 통보받으셨습니다.

피보험자분께서는 사고 당일 00병원에서 MRI 검사 후 제2요추(L2) 급성 압박골절(S32.0)로 진단받아 22일간 보존적 입원치료를 받으셨습니다.

치료 종결 후 2025년 8월 12일 주치의 후유장해진단서상 콥스앵글각도(Cobb's angle) 16.3도의 후만변형 및 압박률 21%가 잔존하는 것으로 확인되어 척추에 뚜렷한 기형을 남긴 때(장해지급률 30%)로 최종 진단되었습니다.

사고 전 기왕증 및 골밀도 이상 소견은 없었습니다.

척추 압박골절(vertebral compression fracture)이란 외부 충격이나 압박으로 인해 척추뼈가 납작하게 찌그러지는 골절로, 요추(허리뼈) 부위에 발생하면 심한 통증과 함께 척추의 형태 변형이 남을 수 있습니다.

이러한 변형이 일정 수준 이상이면 척추의 기형 장해로 분류하여 후유장해 보험금 지급 대상이 됩니다.

본 사안의 핵심 쟁점은 피보험자분께서 이륜차를 약관에서 정한 '계속적으로 사용하게 된 경우'에 해당하는지 여부, 즉 위험변경증가 통지의무 위반이 성립하는지 여부였습니다.

보험사 측 주장: 일부 관련인의 진술을 근거로 피보험자분께서 업무 목적으로 이륜차를 운행한 사실이 있다고 주장하며, 이는 계속적 사용에 따른 통지의무 위반에 해당하여 보험금 지급책임이 없다는 입장이었습니다.

피보험자 측 주장: 사고 당일 이륜차 사용은 사무실 쓰레기통 세척이라는 일시적·우발적 목적의 단 1회 이동(약 200m)이었으며, 해당 이륜차는 본인 소유가 아닌 처남 명의의 차량으로 평소 직업, 출퇴근, 동호회 등 어떠한 목적으로도 주기적으로 사용한 사실이 없다고 주장하였습니다.

1) 이륜차 소유 및 사용관계 객관적 확인

• 차량등록증, 보험증권, 이륜차 사용필증을 통해 사고 이륜차가 처남 소유임을 확인하고, 피보험자분과의 직접적인 소유관계가 없음을 입증하였습니다.

2) 직무 특성 분석을 통한 사용 불필요성 소명

• 재직증명서, 업무환경 현장사진, 직무 특성 자료를 종합하여 배차사무원이 사무실 내 전화·컴퓨터 중심의 내근직임을 확인하고, 출퇴근 승용차 2대 보유 사실과 함께 이륜차 사용의 직업적 필요성이 전혀 없음을 다각적으로 검토하였습니다.

3) 목격자 진술 및 객관적 증빙 확보

• 동료 직원 5인 이상의 인우인 확인서를 통해 피보험자분께서 평소 이륜차를 사용하는 것을 목격한 사람이 없음을 확인하였으며, 운전경력증명서상 이륜차 관련 위반 내역 부재, 원동기장치자전거 면허 미보유, 이륜차 과거 소유·보험 가입 이력 부재를 객관적으로 확인하였습니다.

4) 유관 판례 및 조정례 검토를 통한 일회성 판단 근거 제시

• 이륜차 계속적 사용 여부에 관한 유관 판례 및 금융분쟁조정례를 검토하여, 피보험자분의 사안이 일회적·간헐적 사용에 해당하며 통지의무가 성립하지 않음을 종합적으로 분석하고 손해사정서를 작성하였습니다.

5) 장해지급률 적정성 검토

• 사고 전 기왕증 부재 및 정상 골밀도 소견을 확인하고, 관련 학회 문헌 검토를 통해 정상 생리적 만곡을 고려한 척추 후만변형의 정도를 산정하여 외상 관여도 100%를 적용하였습니다.

1) 이륜차를 한 번 탔다고 해서 통지의무 위반이 되는 것은 아닙니다.

보험약관의 통지의무는 이륜차를 '계속적으로 사용하게 된 경우'에만 발생하며, 단 1회의 일시적·우발적 사용은 이와 구별됩니다.

소유 관계, 직업적 특성, 평소 사용 패턴, 이륜차 면허 보유 여부 등을 종합적으로 검토해야 계속적 사용 여부가 판단될 수 있습니다.

보험사의 면책 주장에 당연히 수긍하기보다 사실관계를 꼼꼼히 확인하는 것이 중요합니다.

2) 사실관계 입증을 위한 객관적 증거 확보가 핵심입니다.

이 사례에서는 동료 5인 이상의 평소 미사용 진술, 이륜차 위반 이력 부재, 면허 미보유, 현장 CCTV 영상, 차량 소유 관계 서류 등 다양한 객관적 증거가 보험사의 주장을 반박하는 데 결정적이었습니다.

사고 직후부터 관련 증거를 체계적으로 수집하고 보존하는 것이 정당한 권리를 지키는 출발점이 될 수 있습니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

이 사례의 결과는 피보험자분의 구체적인 사실관계와 증거를 토대로 도출된 것입니다.

이륜차 관련 사고라 하더라도 소유 여부, 사용 빈도, 사용 목적에 따라 통지의무 위반 여부의 판단이 달라질 수 있으므로, 유사한 상황에 처해 계신다면 전문 손해사정사와 함께 개별 사안을 검토해 보시기 바랍니다.

이 사건은 보험사가 일부 관련인의 진술만을 근거로 통지의무 위반을 주장하며 수천만 원의 보험금 지급을 거부한 사례입니다.

저는 현장을 직접 방문하여 피보험자분의 업무 환경과 생활 패턴을 확인하고, 동료들의 진술과 각종 객관적 서류를 통해 이륜차 사용이 일회적임을 체계적으로 입증하였습니다.

이륜차 사고라는 이유만으로 포기하셨다면 받지 못하실 수도 있었던 보험금입니다.

억울하게 느껴지는 상황에서도 포기하지 마시고, 먼저 전문가와 사실관계를 함께 검토해 보시길 권합니다.

— 김의태 손해사정사