두 차례 재해로 인한 척추 압박골절, 후만변형 낮게 평가한 의료자문 극복하고 재해장해급여금 5,000만 원 인정 사례

피보험자분께서는 보험기간 중 두 차례의 재해사고를 겪으셨습니다.

먼저 화장실에서 넘어지는 사고로 요추 4번에 압박골절을 입으셨고, 이후 교통재해사고로 요추 1번에도 압박골절을 입으셨습니다.

두 차례의 골절 이후 척추에는 후만변형(척추가 뒤로 굽는 변형)이 남게 되었습니다.

피보험자분께서는 가입해 두신 재해장해급여금(제4급 척추에 중도의 기형을 남긴 때)을 청구하셨으나, 보험사 측 의료자문 과정에서 후만변형의 정도가 낮게 평가되는 등 장해 해당 여부에 다툼이 생겼습니다.

이에 피보험자분께서는 적정한 보상 검토를 위하여 진심 손해사정에 손해사정 업무를 위임해 주셨습니다.

요추 압박골절과 척추 후만변형이란?

압박골절은 외부의 힘에 의해 척추뼈(척추체)가 짓눌려 찌그러지는 골절로, 낙상이나 교통사고 등 재해로 발생할 수 있습니다.

골절된 척추체가 앞쪽으로 내려앉으면 척추가 뒤로 굽는 후만변형이 남을 수 있으며, 이러한 변형의 정도는 척추 후만각(척추가 굽은 각도, 콥스각)을 측정하여 평가합니다.

이때 후만각은 골절된 척추체 하나만이 아니라 위아래로 인접한 정상 척추체를 포함하여 측정하고, 사람마다 원래 있는 정상적인 굽음(생리적 만곡)을 고려하여 평가하도록 되어 있습니다.

재해장해급여금과 '척추의 중도의 기형'이란?

재해장해급여금은 피보험자가 재해로 신체에 일정 등급 이상의 장해를 입은 경우 지급되는 담보입니다.

이 사안의 약관은 「제4급 척추에 중도의 기형을 남긴 때」를 지급사유의 하나로 정하고 있으며, 통상 척추의 후만변형이 약관에서 정한 기준(15도) 이상인 경우가 이에 해당합니다.

따라서 이러한 사안에서는 재해로 인한 척추의 후만변형이 약관 기준을 충족하는지, 그리고 그 변형 정도를 어떻게 측정·평가할 것인지가 검토의 출발점이 됩니다.

첫째, 여러 차례의 재해로 인한 최종 척추 장해상태를 어떻게 평가할 것인지 여부

피보험자분께서는 보험기간 중 두 차례의 재해로 요추 1번과 4번에 각각 압박골절을 입으셨고 이전에 척추 후유장해보험금을 지급받으신 사실이 없었는바, 두 재해로 인한 최종 척추 장해상태를 기준으로 평가하여야 하는지가 문제 되었습니다.

둘째, 척추 후만변형의 정도를 측정하는 방법이 적정한지 여부

보험사 측은 골절된 척추체 중 일부만을 평가하거나, 생리적 만곡(정상적인 척추의 굽음)과 퇴행성 변화를 이유로 변형 정도를 낮게 산정하려 하였는바, 후만변형의 측정·평가 방법이 적정한지가 주된 쟁점이 되었습니다.

셋째, 생리적 만곡·퇴행성 변화를 이유로 한 감액이 이 약관에 적용될 수 있는지 여부

가입하신 약관에 명시적인 기왕증 감액규정이 있는지, 그리고 생리적 만곡을 거듭 공제하는 것이 타당한지가 함께 검토되었습니다.

1) 여러 재해로 인한 최종 척추 장해상태의 정리

진심 손해사정은 약관 규정을 바탕으로, 각기 다른 재해로 인한 장해는 그때마다 최종 신체장해상태를 기준으로 평가하여야 한다는 점, 그리고 이전에 동일 부위에 대해 후유장해보험금을 지급받은 사실이 없으므로 두 재해로 인한 최종 척추 장해 전부가 지급 대상이 됨을 정리하였습니다.

2) 후만변형 측정방법의 적정성 검토

후만각 측정은 골절된 척추체뿐 아니라 인접한 정상 척추체를 포함하여 이루어지고 생리적 정상만곡을 고려하여 평가하도록 되어 있는 점을 전제로, 골절 부위의 변형이 약관 기준을 충족함을 유관 판결례 및 관련 문헌과 함께 체계적으로 정리하였습니다.

3) 생리적 만곡·퇴행성 변화 이중공제의 부당성 정리

이미 생리적 정상만곡을 고려하여 후만변형을 평가하였음에도 다시 퇴행성 변화에 의한 만곡을 공제하는 것은 정상 만곡을 이중으로 반영하는 것이어서 피보험자분께 부당하게 불리하다는 점을 정리하였습니다.

4) 약관상 명시적 감액규정 부존재의 확인

가입하신 구 생명보험 약관에는 신 약관과 달리 퇴행성 기왕증 병변에 대한 명시적 감액규정이 존재하지 아니하므로, 체질·소인 등을 이유로 한 감액이 적용될 수 없다는 점을 유관 판결례와 함께 밝혔습니다.

1) 여러 차례의 재해로 장해가 남은 경우 최종 장해상태를 기준으로 평가받을 수 있습니다.

각기 다른 재해로 같은 부위에 장해가 남았고 이전에 해당 부위 장해보험금을 받은 사실이 없다면, 재해로 인한 최종 장해상태 전부가 지급 대상이 될 수 있습니다.

2) 척추 후만변형의 측정방법에 따라 장해 인정 여부가 달라질 수 있습니다.

후만각은 골절 부위와 인접한 정상 척추를 포함하여 생리적 만곡을 고려해 측정하도록 되어 있으므로, 어느 범위를 어떻게 측정하느냐에 따라 결과가 달라질 수 있어 측정방법의 적정성을 살펴야 합니다.

3) 생리적 만곡이나 노화를 이유로 한 감액이 언제나 인정되는 것은 아닙니다.

이미 생리적 만곡을 고려해 평가한 변형을 다시 공제하는 것은 부당할 수 있고, 특히 약관에 명시적 감액규정이 없는 경우에는 체질·소인을 이유로 한 감액이 적용되지 않을 수 있습니다.

4) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

척추 장해의 인정 여부는 약관의 장해 기준과 감액규정 유무, 재해 경위, 후만변형의 측정방법, 후유장해진단과 의료자문의 내용 등 여러 변수에 따라 결과가 달라집니다.

유사한 사안이라 하여 동일한 결과가 보장되지 않으므로, 보상 처리 전에 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

수술이나 골절만큼이나 피보험자분들을 지치게 하는 것이, 장해가 분명히 남아 있는데도 그 정도를 낮게 평가받아 보험금을 제대로 받지 못하는 상황입니다.

특히 척추 후만변형은 몇 도로 측정하느냐, 어느 범위를 포함하느냐에 따라 장해 인정 여부가 갈리는 매우 예민한 영역입니다.

이 사건에서 보험사 측은 골절된 척추 일부만 평가하거나 생리적 만곡·노화를 이유로 변형을 낮게 보려 하였습니다.

그러나 후만각은 인접한 정상 척추를 포함하여 생리적 만곡을 고려해 측정하도록 되어 있고, 이미 그 만곡을 고려해 평가한 변형을 다시 공제하는 것은 정상 만곡을 이중으로 반영하는 부당한 방법입니다.

이에 두 차례 재해로 인한 최종 척추 장해상태와 측정방법의 적정성, 그리고 약관에 명시적 감액규정이 없다는 점을 유관 판결례와 함께 정리하여, 제4급 척추 중도의 기형으로 인정받아 재해장해급여금 전액이 사정될 수 있었습니다.

척추 압박골절 후 후만변형이 남았는데 보험사가 장해를 낮게 평가하여 어려움을 겪고 계신 분이 계시다면, 포기하지 마시고 편하게 상담을 청해 주시기 바랍니다.

— 김의태 손해사정사