교통사고 후 요추 압박골절이 생겼는데 보험사가 기왕증이라며 보험금을 안 준다고 합니다. 어떻게 해야 하나요?
질문
교통사고 후 요추 압박골절이 생겼는데 보험사가 기왕증이라며 보험금을 안 준다고 합니다. 어떻게 해야 하나요?
답변
보험사의 기왕증 주장이 항상 옳은 것은 아닙니다. 사고 이전 영상 자료를 확보하여 비교하거나, 골스캔(Bone Scan) 소견의 시간적 일치성을 분석하면 사고와 골절 사이의 인과관계를 입증할 수 있는 경우가 있습니다.
보험사가 자주 사용하는 기왕증 주장 논리가 있습니다. 정밀 검사 결과지에 "과거에 발생한 골절"이라는 표현이 있다는 점을 근거로 이번 사고와의 인과관계를 부정하는 경우가 대표적입니다.
또한 골다공증, 퇴행성 변화 등을 기왕증으로 내세워 외상 관여도를 100% 미만으로 적용하여 보험금을 감액하려는 경우도 많습니다.
사고 이전에 촬영된 X-ray, MRI, CT 영상을 직접 확보하여 사고 후 영상과 비교하면 사고 전 정상 추체였음을 객관적으로 입증할 수 있습니다.
이전 영상이 없더라도 골스캔(Bone Scan) 결과에서 방사성 동위원소 섭취 증가 소견이 확인된다면, 이는 골절이 비교적 최근에 발생하였음을 시사하는 간접 증거가 됩니다. 사고 발생 시기와 시간적으로 부합하는지를 CT 소견과 종합하여 분석하면 인과관계 주장의 근거가 됩니다.
어떤 경우에 인과관계를 인정받을 수 있는지 구체적으로 보면, 다음 세 가지 조건이 충족될 때 가능성이 높아집니다.
첫째, 사고 이전 영상에서 해당 부위 골절이 없었음이 확인될 때. 둘째, 골스캔 섭취 증가 소견이 사고 시기와 시간적으로 부합할 때. 셋째, 사고가 척추 골절을 유발하기에 충분한 고에너지 외상(고속 충돌, 전복, 에어백 전개 등)이었을 때. 이 세 가지가 갖춰진다면 보험사의 기왕증 주장에 대응할 수 있는 여지가 상당합니다.
정밀 검사 결과지에 "과거 발생"이라는 표현이 있다고 해서 그것이 최종 결론이 아닙니다. 이는 판독의가 기존 퇴행성 변화와의 감별을 위해 기재한 표현일 수 있으며, 실제 사고 전 영상을 직접 비교하면 다른 결론이 나오는 경우가 있습니다.
보험 가입 내역, 사고 경위, 의무기록, 이전 영상 자료를 갖추어 전문 손해사정사와 먼저 상담하시기를 권해 드립니다.
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이 글은 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 법률 자문이나 전문 상담을 대체하지 않습니다.
실제 결과는 개별 계약 내용, 사고 경위, 의료 소견 등에 따라 달라질 수 있습니다.
손해사정사는 보험금 산정을 위한 조사 및 서류 작성 업무를 수행하며, 소송 대리·합의 주선·보험금 청구서 대리 작성은 업무 범위에 포함되지 않습니다.
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골다공증 진단명이 있다고 해서 자동으로 보험금이 감액되는 것은 아닙니다. 실제 골밀도 수치와 사고의 경위를 함께 검토해볼 필요가 있습니다. 골밀도 검사(DXA)에서 측정 부위에 따라 수치가 크게 달라질 수 있으며, 국제 기준상 독립적인 진단 근거로 적합하지 않은 부위의 수치를 근거로 기왕증을 주장하는 경우가 있습니다. 대퇴골 전체 또는 척추 전체 T-score를 기준으로 실제 골밀도 상태를 재검토해볼 필요가 있습니다. 낙상 높이가 상당한 경우, 골밀도가 정상인 성인도 척추 골절이 발생할 수 있는 외력으로 볼 수 있어 외상 관여도 감액 자체가 타당하지 않을 수 있습니다. 보험 약관의 가입 시점에 따라 관여도 감액 조항이 없는 경우도 있으므로, 구체적인 약관 조건을 함께 확인하는 것이 중요합니다. 보험금 감액 주장을 받으셨다면, 전문 손해사정사에게 골밀도 수치·사고 경위·약관 조건을 함께 가져가 검토받아 보시는 것을 권합니다....