제주 손해사정 - 척추골절 부상 자동차상해 보상사례

피보험자분께서는 만 42세 남성으로, 00화재해상보험 자동차보험 자동차상해특약(부상 3,000만원, 후유장해 2억 한도)에 가입하고 계셨습니다.

2023년 12월 21일, 제주시 봉개동 명림로 명도암 마을에서 명도암교차로 방향으로 내려가는 급경사 커브길에서 단독 교통사고가 발생하였습니다. 사고 당일 노면에는 폭설로 눈이 쌓여 있었고, 피보험자분이 차량 관리 애플리케이션을 통해 확인한 충돌 순간의 속도는 134km/h에 달하였습니다. 차량 내부 구조물까지 손상되고 앞좌석·측면 에어백이 모두 전개되는 강한 충돌이었습니다.

사고 이후 허리 통증, 흉부 통증, 손가락 통증, 좌측 상완부 통증 등이 발생하여 치료를 받으셨으며, 2024년 5월 이후 정밀 검사를 통해 제2요추(L2) 압박골절이 확인되었습니다. 서울 00병원에서 시행한 CT 및 골스캔(Bone Scan) 결과에서도 L2 상부종판 압박골절 소견이 확진되었습니다.

보험사 측은 "제2요추 부위에 과거에 발생한 압박골절" 소견을 이유로 이번 사고와의 인과관계를 부정하였고, 이에 피보험자분께서 저희 진심 손해사정 제주지사에 의뢰를 주셨습니다.

요추 압박골절(Lumbar Compression Fracture)은 외부 충격으로 인해 허리뼈(요추) 추체가 납작하게 으깨지는 골절입니다. 특히 요추 상부종판 골절(Upper Endplate Fracture)은 척추에 수직 방향의 압박력(축성 부하, axial loading)과 전방 굴곡력(flexion force)이 복합적으로 작용할 때 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 고속 충돌 사고와 같은 고에너지 외상은 이러한 힘이 순간적으로 강하게 가해지는 대표적인 상황입니다.

골스캔(Bone Scan)은 방사성 동위원소를 이용하여 골절이 발생한 시기를 간접적으로 추정할 수 있는 유용한 검사입니다. 골절 부위에서 방사성 동위원소의 섭취가 증가하는 소견이 나타나며, 일반적으로 골절 후 약 1년이 경과하면 환자의 90%에서 정상화되는 것으로 보고되어 있습니다.

피보험자분께서는 2024년 5월 00신경외과에서 L2 압박골절 의심 소견으로 MRI 의뢰를 받으셨고, 2024년 6월 서울 00병원에서 시행한 L-spine CT 및 골스캔 결과 "L2 상부종판 압박골절, 섭취 증가 소견(mildly increased uptake)"이 확인되었습니다. KCD 코드 기준 S32.0(제2요추 골절)에 해당합니다.

핵심 쟁점은 제2요추 압박골절이 이번 교통사고로 인해 발생한 것인지, 아니면 사고 이전부터 존재하던 기왕증인지 여부였습니다.

보험사 측은 정밀 검사 결과지에 "제2요추 부위 과거에 발생한 압박골절"이라는 표현이 있다는 점을 근거로, 이번 사고와 제2요추 골절 사이의 인과관계를 인정하기 어렵다는 입장이었습니다. 이 경우 자동차 상해특약 보험금 지급이 불가하거나 크게 감액될 수 있는 상황이었습니다.

피보험자분 측에서는 사고 전 L-spine 영상을 확보하여 비교 검토한 결과 사고 이전에는 요추부에 압박골절이 없었다는 점, 골스캔 소견이 사고 발생 시기와 시간적으로 부합한다는 점을 근거로 사고와의 인과관계가 인정되어야 한다는 입장이었습니다.

1) 사고 전 영상 확보 및 비교 검토 - 피보험자분의 사고 이전 L-spine 영상(2020년 10월 촬영)을 직접 확보하여 사고 후 영상과 비교 검토하였습니다. 사고 전 영상에서 피보험자분의 요추부는 기왕의 압박이 잔존하지 않는 정상 추체로 확인되었으며, 이를 통해 사고 전 골절이 없었음을 객관적으로 입증하였습니다.

2) 골스캔 시간적 일치성 검토 - 골스캔 결과상 "mildly increased uptake" 소견은 골절 치유 과정의 일부로, CT 소견과 종합하면 급성 및 아급성기는 경과하였으나 1년 이내 발생한 골절에서 나타날 수 있는 소견으로 판단되었습니다. 이는 2023년 12월 발생한 이번 사고의 시기와 시간적으로 부합하는 것으로 확인하였습니다.

3) 손상 기전과 사고 경중 검토 - 급경사 커브길, 폭설, 134km/h 고속 충돌, 차량 내부 구조물 손상 및 전 에어백 전개라는 사고 경위를 종합하여, 이번 사고가 피보험자분의 척추 손상을 초래할 수 있는 충분한 고에너지 외상에 해당함을 다각적으로 검토하였습니다.

4) 다른 병변 부재 확인 - 피보험자분의 사고 전 10년간 건강보험 요양급여내역서를 검토한 결과, 사고 이전에 골절이나 척추 퇴행성 압박을 야기할 만한 기저질환(감염, 종양 등)이 없었음을 확인하였습니다. 또한 사고 당시 만 42세로 50세 이전 남성에서는 골밀도 수치와 무관하게 골절 위험이 정상인과 다르지 않다는 의학적 근거도 함께 정리하였습니다.

5) 상실수익액 및 손해액 산정 - 피보험자분의 육아휴직 전 원천징수영수증을 기준으로 월 현실소득액을 산정하고, 맥브라이드 척추 흉요부 32%(I-A-1-C) 한시 5년 장해를 적용하여 상실수익액을 산정하였습니다.

1) 기왕증 여부는 사고 전 영상 확보로 검토할 수 있습니다.

교통사고 후 척추 골절이 진단되었을 때 보험사가 "기왕증" 또는 "사고 전 발생한 골절"이라고 주장하는 경우가 있습니다. 이때 사고 이전에 촬영된 영상(X-ray, MRI 등)을 직접 확보하여 비교하면 사고 전 정상 추체였음을 객관적으로 입증할 수 있습니다. 정밀 검사 결과지에 "과거 발생"이라는 표현이 있더라도 이는 최종 결론이 아닐 수 있습니다.

2) 골스캔은 골절 발생 시기를 추정하는 유용한 근거가 됩니다.

골스캔에서 방사성 동위원소 섭취 증가 소견이 확인된다면, 이는 골절이 비교적 최근에 발생하였음을 시사하는 간접 증거가 될 수 있습니다. 사고 발생 시기와의 시간적 일치 여부를 CT 소견과 종합하여 분석하면 인과관계 주장의 근거를 강화할 수 있습니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

교통사고 척추 골절의 기왕증 여부는 사고 경위, 이전 영상 자료, 골스캔 소견, 의무기록 등을 종합적으로 검토하여 판단합니다. 유사해 보이는 사안이라도 개별 사정에 따라 결과가 달라질 수 있으므로, 보험사의 초기 판단에 포기하지 마시고 전문 손해사정사와 먼저 상담하시기 바랍니다.

폭설 속 급경사 커브길에서 134km/h로 충돌하는 사고를 겪으신 피보험자분의 상황이 얼마나 위험했을지, 그리고 이후 보험사로부터 "기왕증"이라는 통보를 받으셨을 때 얼마나 억울하셨을지 충분히 공감이 되었습니다.

이 사례에서 핵심은 사고 전 영상의 확보였습니다. 사고 이전 L-spine 영상을 직접 구해 사고 후 영상과 나란히 놓고 비교해보니, 사고 전 요추부는 분명히 정상 추체였습니다. 거기에 골스캔에서 확인된 섭취 증가 소견이 사고 시기와 시간적으로 딱 맞아떨어졌습니다. 보험사의 "기왕증" 주장은 객관적 영상 자료 앞에서 성립하기 어려웠습니다.

— 좌효주 손해사정사