요추 1번 압박골절(S32.0) - 후유장해진단서상 약간의 기형 15% 후유장해보험금 인정 사례

피보험자분께서는 2025년 4월 7일 오전, 자택에서 가구에서 글러 떨어지시는 낙상사고로 허리에 강한 통증을 호소하시며 응급실에 내원하셨습니다.

내원 당일 시행한 MRI 검사상 요추 1번 급성 압박골절이 확인되었고, 입원치료를 거쳐 요추 후방 척추체간 유합술(유합술의 원인은 추간판 탈출 및 협착)을 시행받으셨습니다.

약 9개월의 회복 과정을 거쳐 후유장해진단서를 발급받으셨으나, 진단서상 척추의 약간의 기형 상태로만 평가되어 있을 뿐 압박률·후만각 등 구체 계측 수치가 명시되어 있지 않아 적정 지급률 판단이 어려운 상황이었습니다.

이에 피보험자분께서는 가입하고 계셨던 00손해보험의 상해보험(운전자상해보험 비운전자용 간편플랜, 상해후유장해 1억 원 담보)에 대한 적정 보험금 검토를 위해 당사에 손해사정을 의뢰하셨습니다.

요추 압박골절이란?

요추(허리뼈)는 척추의 아랫부분을 구성하는 5개의 뼈이며, 그중 가장 위에 위치한 요추 1번(L1)은 흉추와 요추가 만나는 흉요추 이행부에 위치합니다.

이 부위는 척추 만곡의 변곡점이라 외부 충격이 집중되는 구조적 특성이 있어, 낙상이나 교통사고 등에서 가장 흔하게 압박골절이 발생하는 부위 중 하나입니다.

압박골절은 외부 충격으로 척추체가 위아래 방향으로 눌려 높이가 감소하는 골절 형태로, 잔존 압박률과 후만 변형 정도에 따라 척추의 기형장해 정도가 평가됩니다.

보험약관상 척추의 기형장해는 압박률·후만각 등 객관적 계측치를 기준으로 약간의 기형(15%) / 뚜렷한 기형(30%) / 심한 기형(50%) 중 어느 단계에 해당하는지를 판정하게 됩니다.

피보험자분께서는 사고 당일 응급실 내원하여 시행한 요추부 MRI 검사상 요추 1번 급성 압박골절(S32.0)로 진단받으셨고, 2026년 2월 3일 신경외과 전문의로부터 척추의 약간의 기형을 남긴 때에 해당한다는 후유장해진단을 받으셨습니다.

이 사건에서는 두 가지 쟁점이 동시에 존재하였습니다.

첫째, 후유장해진단서에 구체적인 계측 수치가 기재되어 있지 않다는 점이었습니다.

주치의는 피보험자분의 상태를 척추의 약간의 기형으로 평가하였으나, 진단서상 압박률·Cobb's Angle 등 약관에서 정한 객관적 계측 지표가 명시되어 있지 않았습니다.

이에 보험사 입장에서는 해당 지급률이 적정한지 자체적으로 판단하기 어려운 상황이었고, 적정 지급률이 약간의 기형에 해당하는지 또는 그 이상의 변형 상태인지에 대한 객관적 검증이 필요한 사안이었습니다.

둘째, 피보험자분이 70대 후반 고령이라는 점에서 기왕증 감액 가능성이 존재하였습니다.

고령자의 척추 압박골절은 골다공증성 골절로 분류되어 외상 관여도가 낮게 평가되거나, 약관상 기왕증 감액 조항이 적용될 여지가 있어 이에 대한 선제적 대응이 필요한 상황이었습니다.

1) 후유장해진단서 계측 보완 및 영상 정밀 재분석

• 첨부된 영상CD를 토대로 골절 추체와 인접 정상 상·하부 추체의 변형 정도, 후만각 형성 양상 등을 다각도로 검토하여 약관상 정한 기형장해 단계를 객관적으로 확인하였습니다.

2) 골밀도 검사 결과를 통한 기왕증 감액 부당성 입증

• 피보험자분의 골밀도 검사 결과가 정상 범위에 해당하고, 연령 대비 골밀도 역시 연령 기대치 범위 내 정상 소견으로 확인되는 점을 근거로 골다공증성 골절이 아닌 외상성 골절임을 명확히 하여 기왕증 감액 주장의 여지를 차단하였습니다.

3) 약관 장해분류표 및 유관 기준에 따른 적정 지급률 산정

• 영상 재분석을 통해 확인된 변형 정도가 약관상 "약간의 기형"의 정의에 부합함을 정리하여 주치의 장해진단인 약간의 기형이 적정 지급률임을 손해사정서에 명시하였습니다.

1) 후유장해진단서에 구체 계측 수치가 누락되면 적정 지급률 판단이 어려울 수 있습니다.

척추 기형장해는 약관 장해분류표에서 압박률·만곡각도 등 객관적 계측치를 기준으로 단계가 구분됩니다.

그러나 실제 발급되는 후유장해진단서에는 장해 결과만 기재되고 계측 수치는 누락되는 경우가 적지 않아, 이 경우 보험사가 자체 자문 등을 통해 다르게 평가하거나 판단을 보류할 수 있으므로 진단서 단계에서부터 객관적 계측 결과의 보완 검토를 받는 것이 도움이 될 수 있습니다.

2) 고령자라도 골밀도가 정상 범위라면 기왕증 감액 주장은 부당할 수 있습니다.

고령자에게 발생한 척추 압박골절은 보험사로부터 골다공증성 골절이라는 이유로 외상 관여도 감액 또는 기왕증 감액을 시도받는 경우가 흔합니다.

그러나 골밀도 검사 결과가 정상 범위이거나 연령 기대치 범위 내라면, 단순히 연령만을 이유로 한 감액 주장은 객관적 근거가 부족합니다.

골밀도 검사 결과를 선제적으로 확보하여 외상성 골절임을 입증하는 것이 핵심입니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

척추 기형장해의 평가는 골절 부위, 잔존 압박률과 후만각, 인접 분절의 만곡 상태, 가입 약관의 장해분류표 기준에 따라 개별적으로 판단됩니다.

유사한 진단을 받으셨더라도 동일한 결과가 보장되지 않으므로, 후유장해 평가와 보험금 청구 전에 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

척추 압박골절로 후유장해진단서를 발급받으셨음에도, 진단서에 구체적인 계측 수치가 기재되어 있지 않아 보험사로부터 적정 지급률에 대한 판단을 보류받으시는 분들이 의외로 많습니다.

이 사례 역시 주치의의 장해평가 자체는 적정하였으나, 그 근거가 되는 객관적 수치가 진단서에 드러나 있지 않아 보험사 단계에서 판단이 진행되지 못하고 있었던 상황이었습니다.

척추 골절로 후유장해 진단을 받으셨다면, 진단서를 그대로 제출하시기 전에 영상 자료와 골밀도 검사 결과 등을 함께 검토받아 보시기를 권고드립니다.

— 김의태 손해사정사