요추 1번 압박골절(S32.0) 척추기형 후유장해 — 운전자보험 6,500만원 보상 사례

피보험자분께서는 70대 남성으로, 00손해보험 운전자보험 2개 계약(일반상해후유장해 담보)에 가입하고 계셨습니다.

2024년 3월 7일, 작업 중 약 1.5M 높이의 사다리에서 낙상하는 사고가 발생하였고, 이 충격으로 제1요추(L1)가 심하게 으깨지는 압박골절을 입으셨습니다.

00병원에 입원하여 MRI상 급성 골절이 확인되었고, 보존적 치료에도 골절이 진행되어 00병원으로 전원 후 경피적 척추체 강화술(vertebroplasty)을 시행하셨습니다. 이후 후유장해진단서에서 요추 1번 압박률 63%의 척추 심한 기형이 확인되어 보험금을 청구하셨습니다.

그러나 보험사는 피보험자분의 기존 골다공증 진단을 근거로 기왕증 관여를 주장하며 외상 관여도를 감액하겠다는 입장을 밝혔고, 이에 진심 손해사정에 의뢰하셨습니다.

척추 압박골절(Vertebral Compression Fracture)은 외부 충격으로 인해 척추뼈가 납작하게 으깨지는 골절입니다. 특히 요추 1번 부위는 흉추와 요추의 경계로, 낙상 시 충격이 집중되는 부위입니다.

골절된 추체의 전방 높이가 크게 감소하면 척추가 앞으로 굽는 후만변형(kyphotic deformity)이 형성됩니다. 변형 정도에 따라 보험 약관상 척추 기형 장해로 인정받을 수 있습니다.

피보험자분께서는 사고 직후 00병원에서 MRI 검사 결과 제1요추(L1) 급성 압박골절(S32.0) 진단을 받으셨습니다. 보존적 치료에도 골절이 진행되어 경피적 척추체 강화술을 시행하셨으며, 치료 종결 후 후유장해진단서상 압박률 63%에 해당하는 척추의 심한 기형이 잔존하는 것으로 확인되었습니다.

골밀도 검사(DXA) 결과 척추 및 대퇴골 전체 기준 T-score는 연령 대비 정상 범주에 가까운 수준으로 측정되었습니다.

본 사안의 핵심 쟁점은 두 가지였습니다.

첫째, 외상 관여도 문제입니다. 보험사 측은 피보험자분의 골다공증 진단을 이유로 기왕증이 상당 부분 기여하였다고 주장하며 외상 관여도를 100% 미만으로 적용하여 보험금을 감액하려는 입장이었습니다. 골밀도 검사 결과의 정확한 해석 없이 진단명만으로 기왕증 감액을 적용하는 것이 타당한지가 핵심 쟁점이었습니다.

둘째, 구약관의 장해지급률 산정 문제입니다. 신약관(2019년 가입)은 척추체 압박률 60% 이상을 심한 기형(50%)으로 명확히 규정하고 있습니다. 그러나 구약관(2011년 가입)에는 압박률 기준 자체가 없어, 전후만 변형 각도(후만각, kyphotic angle)를 영상 계측을 통해 직접 산출해야 하는 구조였습니다.

1) 골밀도 검사 결과의 정확한 해석 - 국제골밀도측정학회(ISCD) 가이드라인을 근거로, 독립 기준으로 부적합한 특정 부위 수치가 아닌 대퇴골 전체 및 척추 전체 T-score를 기준으로 판단하여 피보험자분의 실제 골밀도가 골다공증이 아닌 골감소증 수준임을 다각적으로 검토하였습니다.

2) 외상 관여도 100% 근거 확립 - 1.5M 이상 높이에서의 낙상은 골다공증이 없는 정상 성인에서도 척추 골절을 유발할 수 있는 충분한 외력임을 의학적으로 검토하였습니다. 구약관의 경우 관여도 감액 조항 자체가 약관에 없으며, 신약관에서도 사고의 경중과 실제 골밀도 수치를 종합하여 외상 관여도 100% 적용이 타당함을 확인하였습니다.

3) 구약관 후만각(kyphotic angle) 계측으로 장해지급률 산정 - 구약관에는 압박률 기준이 없어 후만각을 별도 산출해야 합니다. 관련 학회에서 검증된 후만각 산출 공식을 적용하여 영상에서 계측된 수치를 토대로 후만각을 산출하였고, 약관상 '척추에 뚜렷한 기형을 남긴 때(지급률 30%)' 기준에 해당함을 확인하였습니다.

4) 신약관 장해지급률 확인 - 신약관은 척추체 압박률 60% 이상 시 척추의 심한 기형(50%)으로 규정되어 있어, 압박률 63%에 대해 장해지급률 50%를 적용하였습니다.

1) 골밀도의 어떤 부위 수치를 쓰느냐에 따라 기왕증 감액 여부가 달라질 수 있습니다.

Ward's 부위는 국제 기준상 독립적인 진단 근거로 적합하지 않아, 이 부위 T-score가 -2.5 이하이더라도 골다공증으로 단정할 수 없습니다. 보험사가 특정 수치를 근거로 기왕증 감액을 주장하더라도, 대퇴골 전체 또는 척추 전체 T-score를 기준으로 실제 골밀도 상태를 재검토해볼 필요가 있습니다.

2) 구약관에는 압박률 기준이 없어 후만각을 별도로 계측해야 합니다.

보험 가입 시점에 따라 척추 기형 장해의 판정 방법이 다릅니다. 신약관은 압박률 수치 하나로 판단이 가능하지만, 구약관은 전후만 변형 각도(후만각)를 영상 계측을 통해 직접 산출해야 합니다. 이를 건너뛰면 정당한 장해지급률을 놓칠 수 있으므로, 운전자보험이 여러 건인 경우 각 약관을 개별적으로 검토하는 것이 매우 중요합니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

척추 압박골절 후유장해라도 기왕증 여부, 사고의 경중, 가입 약관의 버전에 따라 인정 여부와 지급률이 달라질 수 있습니다. 유사한 상황이시라면 전문 손해사정사와 함께 개별 사안을 검토해 보시기 바랍니다.

이 사건은 70대 피보험자분께서 사다리 낙상으로 심각한 요추 압박골절을 입으셨음에도, 보험사가 골다공증을 이유로 기왕증 감액을 시도한 사례입니다.

골밀도 수치를 꼼꼼히 살펴보니 특정 측정 부위 수치만 낮을 뿐, 표준 기준 부위로 봤을 때 연령 대비 정상 범주에 가까운 골감소증 수준이었습니다. 1.5M 이상 높이에서의 낙상이라는 외력을 고려하면 골다공증이 없는 성인도 골절이 발생할 수 있는 상황이었고, 구약관에는 관여도 감액 조항 자체가 없었습니다.

특히 구약관의 경우 압박률 기준이 없어 영상 계측값을 토대로 후만각을 직접 산출하는 과정을 거쳐 뚜렷한 기형(30%)에 해당함을 확인하였고, 구약관·신약관 각각에 적합한 기준을 적용하여 합계 6,500만원이 지급될 수 있도록 손해사정서를 작성하였습니다.

— 좌효주 손해사정사