흉추 제12번 압박골절(S22.0) 운전자보험 자동차부상치료비 — 기왕 골절 부위 재골절에서 안정성 추체골절 5급 인정 600만원 보상 사례

피보험자분께서는 2025년 11월 24일 오후 3시 30분경, 경기도 김포시 소재 식자재마트 입구에서 자가용을 운전하시던 중 노외에서 진입하던 가해 차량이 햇빛 등으로 전방을 제대로 확인하지 못하고 직진하던 피해 차량을 측면 추돌하여 부상을 입으신 70대 여성입니다. 사고 다음 날 인근 00병원에서 흉추 12번 급성 압박골절 진단을 받으셨으며, 00손해보험 운전자보험(보험료납입지원III, 자동차부상등급 1~5급)에 보험금을 청구하였습니다.

이 사건의 핵심 쟁점은 기왕에 진구성(陳舊性, 오래된) 골절이 존재하던 흉추 12번 부위에 이번 사고로 급성 골절이 재발생하였다는 점과, 보험사가 이를 자배법 시행령상 상해급수 5급의 '안정성 추체골절'로 인정할 수 있는지 여부를 검토하려 한 데 있었습니다.

피보험자분께서는 사고 다음 날 시행한 MRI 검사에서 흉추 12번(T12)의 급성 압박골절(S22.0)이 확인되었으며, 동일 부위에 기왕 진구성 골절이 있었던 것으로 판독되었습니다. 주치의는 외상 관여도를 100%로 소견하였으며, 골밀도 검사 결과 척추 L1-L4 평균 T-score -1.7(골감소증 범위), 대퇴골 전체 T-score -0.6으로 확인되어 골다공증에는 해당하지 않았습니다.

의학적 배경

흉추(등뼈)는 척추의 흉부 구간을 이루는 12개의 뼈로 구성되며, 그 가장 아래에 위치한 흉추 12번(T12)은 요추와 맞닿는 이행부(transition zone)로 외부 충격에 특히 취약한 부위입니다. 압박골절은 외부 충격으로 척추체의 높이가 감소하는 골절 형태로, 교통사고처럼 갑작스러운 충격 하중이 가해질 때 발생할 수 있습니다.

자동차 교통사고로 인한 척추 손상은 자동차손해배상보장법(자배법) 시행령 별표5 자동차사고 부상등급표에 따라 상해급수가 분류됩니다. 상해급수 5급 4항의 '안정성 추체골절'은 신경학적 손상이 없고 수술이 필요하지 않은 척추체 골절에 해당하며, 이 요건의 충족 여부가 보험금 지급 판단의 핵심이 됩니다. 특히 기왕증(사전에 존재하던 병변)이 있는 부위에 사고로 인한 급성 골절이 중첩된 경우, 외상과의 인과관계 입증이 중요한 쟁점이 됩니다.

보험사 측 입장: 흉추 12번 부위에 기왕 진구성 골절이 있었다는 점을 들어, 이번 사고로 발생한 골절이 안정성 추체골절로서 자배법 시행령 상해급수 5급에 해당하는지 여부에 대한 추가 확인이 필요하다는 입장이었습니다. 이미 손상된 부위의 재골절이 순수한 외상성 골절로 평가될 수 있는지, 또한 골밀도 수치상 골감소증 범위(T-score -1.7)인 점이 상해급수 산정에 영향을 미치는지가 주요 검토 사항이었습니다.

1) 급성 골절과 기왕 진구성 골절의 구분 확인 - MRI 영상 판독 소견에서 이번 사고로 인한 T12 급성골절(recent fracture)이 기왕 진구성 골절과 명확히 구분되어 기재된 사실을 확인하였습니다. 주치의 진료기록상 외상 관여도 100% 소견을 확인하고, 이번 사고와 급성 골절 발생 사이의 인과관계를 의무기록과 함께 체계적으로 정리하였습니다.

2) 골밀도 검사 결과 해석 검토 - 자배법 시행령 부상등급표상 안정성 추체골절(5급)은 골다공증성 골절을 전제로 하지 않으며, 골밀도 수치와 상해급수 적용의 관계를 약관 및 관련 기준에 근거하여 검토하였습니다. 피보험자분의 척추 골밀도 L1-L4 평균 T-score -1.7은 골감소증(osteopenia) 범위이나 골다공증(T-score -2.5 이하) 기준에는 해당하지 않으며, 연령 대비 Z-score 역시 정상 소견임을 근거 자료와 함께 정리하였습니다.

3) 상해급수 5급(안정성 추체골절) 요건 충족 확인 - 해당 골절이 신경학적 손상 없이 보존적 치료가 진행 중인 점, 수술 없이 안정적으로 관리되는 골절 형태임을 확인하여 자배법 시행령 부상등급표상 5급 4항 안정성 추체골절 요건을 충족함을 손해사정서에 구체적으로 정리하여 제출하였습니다.

1) 기왕 골절 부위에 발생한 재골절도 외상 관여도가 명확하면 급성 골절로 인정될 수 있습니다.

기왕증(이전에 발생한 병변)이 있는 부위에 교통사고로 인한 급성 골절이 재발생한 경우, 보험사에서 외상 인과관계를 다투는 경우가 있습니다. 그러나 MRI 영상에서 급성 골절과 진구성 골절이 명확히 구분되고, 주치의가 외상 관여도를 100%로 소견하였다면 이번 사고로 인한 새로운 손상으로 평가받을 수 있습니다. 의무기록과 영상 소견을 꼼꼼히 확인하는 것이 중요합니다.

2) 골감소증과 골다공증은 구분되며, 상해급수 적용에 있어 그 차이가 중요할 수 있습니다.

골밀도 T-score -1.0 미만~-2.5 이상은 골감소증(Osteopenia), -2.5 이하는 골다공증(Osteoporosis)으로 분류됩니다. 자배법 시행령 부상등급표상 상해급수 적용 시 골밀도 수치는 해당 골절이 병적 골절인지 외상성 골절인지를 판단하는 참고 지표 중 하나가 될 수 있으며, 골다공증 진단에 해당하지 않는다면 안정성 추체골절로 인정될 가능성이 있습니다. 골밀도 검사 결과는 사고 직후 최대한 이른 시점에 확보해 두시는 것이 좋습니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

운전자보험 자동차 부상등급 적용은 사고 경위, 진단명, 영상 소견, 치료 방법, 골밀도 등 여러 요소를 종합적으로 검토하여 결정됩니다. 비슷한 진단명이라도 구체적인 의무기록 내용과 확보된 자료에 따라 결과가 달라질 수 있으므로, 이른 시점에 전문가 검토를 받아보시는 것이 중요합니다.

이 사례에서 가장 중요하게 검토한 부분은 두 가지였습니다. 하나는 기왕 골절이 있던 부위에 이번 사고로 인한 급성 골절이 새롭게 발생했는지, 다른 하나는 골밀도 수치가 상해급수 판단에 어떤 영향을 미치는지였습니다.

MRI 판독지에서 급성 골절과 진구성 골절이 구분되어 있었고, 주치의 소견에서 외상 관여도 100%가 확인되었습니다. 또한 골밀도 검사 결과는 골감소증 범위였지만 골다공증 기준에는 해당하지 않았고, 연령 대비 Z-score도 정상 범위에 있었습니다. 이 두 가지 근거를 의무기록 및 검사 결과와 함께 체계적으로 정리하여 안정성 추체골절 5급 요건이 충족됨을 손해사정서에 담았습니다.

운전자보험은 가입은 쉽지만, 실제 부상등급 인정 과정에서 예상치 못한 쟁점이 발생하는 경우가 종종 있습니다. 특히 기왕증이 있거나 골밀도 관련 이슈가 있는 경우에는 더욱 그렇습니다. 이런 상황에서는 객관적인 자료를 빠짐없이 확보하고, 해당 자료가 약관 요건에 어떻게 연결되는지를 명확히 정리하는 것이 핵심입니다.

— 김의태 손해사정사