당뇨병성 족부궤양(E14.71) 18대질병수술비 28회 인정 사례 — 2,800만 원 지급

피보험자분께서는 70대 남성으로, 2017년 00손해보험 무배당 장기건강보험(18대질병수술비 담보, 가입금액 100만 원)에 가입하고 계셨습니다.

2024년 6월 당뇨병성 족부궤양 및 괴저를 동반한 상세불명의 당뇨병(E14.71)으로 00병원에 입원하셨으며, 이후 좌측 족부에 절단술·변연절제술·창상세척술 등 총 28회의 수술을 받으셨습니다.

00손해보험 측은 18대 질병 해당 여부 및 일부 수술의 지급책임을 검토 중이었고, 이에 진심 손해사정에 손해사정을 위임하셨습니다.

당뇨병성 족부궤양(Diabetic Foot Ulcer)은 당뇨병의 대표적인 만성 합병증으로, 말초신경병증과 혈관병증이 복합적으로 작용하여 발생합니다. 말초감각신경이 손상되면 통증을 느끼지 못한 채 상처가 악화되고, 혈관병증으로 인한 혈류 저하는 조직 회복을 지연시켜 궤양이 만성화됩니다.

감염·괴저가 동반된 경우 변연절제술(괴사 조직 제거)과 창상세척술을 반복 시행하며 감염을 통제하면서 단계적으로 절단 범위를 최소화하는 것이 표준 치료입니다.

피보험자분께서는 2024년 6월 12일 입원하신 이후 엄지발가락 IP 관절 절단술(6/18), 제1중족골 절단술(7/11), 제2중족골 절단술(9/10)을 포함하여 변연절제술·창상세척술 등 총 28회의 수술이 시행되었습니다. 질병분류코드는 E14.71입니다.

당뇨병성 족부궤양(E14.71)이 약관상 18대 질병수술비 지급 대상 질병에 해당하는지, 그리고 치료 과정에서 반복 시행된 변연절제술·창상세척술 각각을 독립적인 수술로 인정할 수 있는지가 이 사례의 핵심 쟁점이었습니다.

1) 의무기록 및 수술 경과 전수 검토 - 진단서, 수술기록지, 입퇴원 확인서 등 관련 의무기록 전체를 확보하여 수술 시행 일자, 내용, 부위별 경과를 항목별로 체계적으로 정리하였습니다.

2) 약관 및 관련 자료 다각적 검토 - 18대 질병수술비 약관 규정과 유관 판례 및 분쟁조정례를 분석하여 E14.71 진단과 해당 수술이 담보 지급 요건과 부합하는지 검토하였습니다.

3) 수술 독립성 및 횟수 산정 검토 - 각 수술의 시행 일자, 목적, 부위를 의무기록에 근거하여 정리하고, 관련 학회 검토 및 유관 자료를 종합하여 손해사정서를 작성·제출하였습니다.

1) 당뇨병성 족부궤양의 18대 질병수술비 해당 여부는 약관을 기준으로 개별 검토가 필요합니다.

당뇨병성 족부궤양(E14.71)은 보험사마다 18대 질병 해당 여부에 대한 해석이 다를 수 있습니다. 가입 시기, 약관 문구, 담보 구조에 따라 적용 가능 여부가 달라지므로, 반드시 해당 약관을 기준으로 한 개별 검토가 필요합니다.

2) 반복 수술의 인정 여부는 사안마다 다를 수 있습니다.

변연절제술·창상세척술처럼 반복 시행되는 수술은 보험사가 지급 범위를 제한하여 해석하는 경우가 있습니다. 각 수술의 독립적 인정 여부는 약관 문구, 수술 내용, 의무기록의 기재 방식에 따라 결과가 달라질 수 있으므로 이 사례의 결과가 항상 동일하게 적용된다고 보기는 어렵습니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

치료 경과가 길고 수술 횟수가 많을수록 입원부터 수술 전 과정에 걸친 의무기록을 빠짐없이 확보하고 전문 손해사정사의 검토를 받는 것이 적정 보험금 확보를 위한 출발점이 됩니다.

당뇨병성 족부궤양은 감염과 괴저가 동반되면 절단술뿐 아니라 변연절제술·창상세척술이 반복적으로 이어지는 복합적 치료 경과를 보입니다.

치료 과정이 길고 수술 내용이 다양한 사례일수록 의무기록 전반을 체계적으로 정리하고, 약관 요건과의 부합 여부를 면밀히 검토하는 것이 무엇보다 중요합니다. 오랜 기간 치료에 임하신 의뢰인분께 정당한 범위 내에서의 보험금이 지급될 수 있도록 최선을 다하였습니다.

— 김의태 손해사정사