해면상혈관종으로 인한 상세불명의 뇌내출혈(I61.9) — 뇌출혈 진단비 전액 지급 사례

피보험자분께서는 2025년 7월경 갑작스러운 어지럼증·오심·두통·구토 등 급성 증상이 발생하여 응급실에 내원하셨습니다. 내원 즉시 시행한 뇌 CT 검사에서 뇌내출혈이 명확히 확인되었고, 복수의 상급병원 전문의가 상세불명의 뇌내출혈(I61.9)로 진단하였습니다. 이후 추가 검사를 통해 뇌출혈의 원인이 해면상혈관종임이 확인되었습니다.

피보험자분께서는 00손해보험과 두 개의 장기손해보험 계약을 체결하고 계셨으며, 제1계약에는 뇌출혈 진단비 담보가, 제2계약에는 뇌졸중 및 뇌혈관 진단비 담보가 포함되어 있었습니다. 두 계약의 진단비를 청구하셨으나, 보험사는 의료자문을 실시한 후 해면상혈관종에 의한 출혈은 뇌내출혈에 해당하지 않는다는 입장으로 지급을 거절하였습니다. 이에 저희 진심 손해사정에 의뢰하셨습니다.

해면상혈관종(해면상혈관기형, Cerebral Cavernous Malformation)은 뇌 안에 얇은 벽의 비정상적인 혈관 덩어리가 형성되는 질환입니다. 전체 인구의 약 0.1~0.5%에서 발생하는 것으로 알려져 있으며, 병변 내 출혈이 반복되면서 크기가 커지기도 합니다.

대부분 증상 없이 지내다가 출혈이 발생하면 두통·구토·어지럼증·감각 이상·운동 장애 등 갑작스러운 신경학적 증상이 나타납니다. 연간 출혈 위험은 약 1~3% 수준으로 보고되며, 한 번 출혈이 발생하면 재출혈 위험이 높아집니다. MRI 검사(특히 T2* 또는 SWI 시퀀스)에서 특징적인 소견으로 진단하며, 증상과 위치에 따라 수술 또는 경과 관찰을 결정합니다.

피보험자분께서는 응급실 내원 당시 뇌 CT에서 뇌내출혈이 명확히 확인되었고, 복수의 상급병원 전문의가 모두 상세불명의 뇌내출혈(I61.9)로 진단하였습니다. 담당 전문의는 해면상혈관종에서 발생한 뇌출혈임을 진료기록에 명시하였습니다.

이 사례의 핵심 쟁점은 세 가지였습니다.

첫째, 해면상혈관종에서 발생한 출혈이 뇌내출혈(I61.9)로 인정될 수 있는가입니다. 보험사는 해면상혈관종에 의한 출혈은 뇌내출혈 진단 코드에 해당하지 않는다는 입장을 제시하였습니다. 전문의의 확정 진단과 의학적 근거를 바탕으로 뇌내출혈 인정의 타당성이 쟁점이 되었습니다.

둘째, 계약 시기별로 다른 질병분류 기준이 적용되는 경우, 어느 기준을 기준으로 판단하여야 하는가입니다. 두 계약은 체결 시점이 서로 달라 각기 다른 질병분류 기준이 적용됩니다. 보험계약은 계약 체결 당시의 기준을 기준으로 해석하여야 하는데, 이 사례에서 각 계약에 적용되는 기준이 해면상혈관종 동반 뇌출혈을 어떻게 분류하는지, 그리고 보험사의 거절 논거가 해당 기준에 비추어 타당한지 여부가 쟁점이었습니다.

셋째, 의료자문만으로 전문의의 확정 진단을 부정할 수 있는가입니다. 보험사는 자체 의료자문 결과를 근거로 지급을 거절하였으나, 복수의 상급병원 전문의가 일관되게 뇌내출혈로 진단한 상황에서 의료자문 결과만으로 이를 배제하는 것이 타당한지 여부가 쟁점이 되었습니다.

1) 진단의 의학적 타당성 검토 및 논증 - 해면상혈관종에서 발생한 출혈이 의학적으로 뇌내출혈에 해당함을 관련 의학 문헌과 학회 기준을 검토하여 손해사정서에 체계적으로 정리하였습니다.

2) 계약 시기별 질병분류 기준 검토 - 두 계약에 각각 적용되는 질병분류 기준을 계약 체결 시점 기준으로 검토하여, 각 기준에서 해면상혈관종 동반 뇌출혈에 대한 분류 방식과 보험사 거절 논거의 타당성을 분석하였습니다.

3) 전문의 진단의 정당성 확인 - 복수의 상급병원 전문의가 영상 검사를 근거로 일관되게 뇌내출혈(I61.9)을 진단한 사실을 확인하고, 담당 전문의의 소견이 의학적 기준에 부합함을 정리하였습니다.

4) 의료자문 절차 적정성 검토 - 명확하고 일관된 전문의 진단이 존재하는 상황에서 보험사의 의료자문 실시 및 그 결과 활용이 관련 기준에 부합하는지 검토하고 추가의견서를 제출하였습니다.

5) 약관 해석 원칙 적용 - 약관상 해면상혈관종 동반 출혈의 뇌내출혈 진단 효력을 부정하는 명시적 규정이 없는 이상 전문의의 확정 진단이 우선되어야 하며, 해석상 다툼이 있는 경우 계약자에게 유리하게 해석되어야 한다는 원칙을 손해사정서에 반영하였습니다.

1) 해면상혈관종 뇌출혈로 진단비를 거절당한 경우, 전문가 검토가 필요합니다.

전문의가 명확하게 뇌내출혈로 진단하였음에도 보험사가 의료자문을 근거로 지급을 거절하는 사례가 있습니다. 진단의 의학적 타당성, 계약 시점의 질병분류 기준 적용 여부, 약관 해석 원칙 등을 종합적으로 검토하면 지급 가능성이 있는 경우가 있으므로, 포기하지 마시고 전문가의 검토를 받아보시기를 권고드립니다.

2) 보험사의 의료자문은 절차에 따라 실시되어야 하며, 주치의 소견이 우선입니다.

의료자문은 주치의의 소견이 불분명하거나 의학적 근거가 충분하지 않은 경우에 한해 제한적으로 실시되어야 합니다. 주치의가 충분한 근거와 함께 명확한 진단을 내렸다면, 의료자문 결과만으로 이를 뒤집기는 어렵습니다. 진단 관련 분쟁이 발생한 경우에는 주치의 소견서와 진료기록을 충실히 확보하고, 이를 바탕으로 대응하는 것이 중요합니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

진단비 지급 여부는 계약 내용, 진단 경위, 의학적 근거에 따라 개별적으로 달라집니다. 유사한 상황이라도 동일한 결과가 보장되지 않으므로, 구체적인 사안에 대한 전문적인 검토를 받아보시기를 권고드립니다.

해면상혈관종은 일반적으로 잘 알려지지 않은 혈관 기형입니다. 뇌출혈이 발생하여 환자분과 가족분들이 힘드신 와중에, 보험사로부터 지급 거절 통보까지 받으시면 더욱 막막하게 느껴지실 수 있습니다.

전문의의 명확한 진단이 있음에도 거절을 받으셨다면, 그 이유를 제대로 살펴볼 필요가 있습니다. 진단의 의학적 근거와 보험사의 거절 논리를 꼼꼼히 검토하다 보면 생각보다 다른 결론에 이를 수 있는 경우가 있습니다. 포기하지 마시고 전문가와 함께 검토해 보시기를 권고드립니다.

— 김의태 손해사정사