인공소생술로 성공한 심장정지(I46.0) 심혈관질환 특정II 진단비 인정 사례 — 2,000만원 지급

직장 내에서 심정지로 쓰러진 피보험자가 119 구급대원의 제세동 및 심폐소생술로 소생한 사례입니다. 보험사는 I46.0 코드가 무수축 또는 PEA에만 적용된다고 주장했으나, 통계청 질의답변과 의학적 가이드라인을 근거로 심혈관질환(특정II) 진단비 2,000만 원을 인정받았습니다.

1. 사건개요

피보험자분께서는 50대 남성으로, 2022년 10월 00손해보험 무배당 종합보험(세만기형)에 가입하고 계셨습니다. 2025년 9월 직장 내에서 갑자기 의식을 잃고 쓰러진 채 발견되어 119 신고 후 구급대원이 출동하였습니다. 현장에서 심정지 상황이 확인되어 제세동 및 심폐소생술을 시행받은 후 자발순환이 회복되었고, 응급실 이송 후 입원 치료 및 삽입형 제세동기(ICD) 시술을 받으셨습니다. 이후 심혈관질환(특정II) 진단비 청구를 진행하였으나 보험사는 I46.0 코드 적용에 이견을 제시하였고, 의뢰인은 2025년 12월 진심 손해사정에 손해사정을 위임하셨습니다.

2. 진단사항

피보험자분께서는 사고 당일 00병원 응급실에 이송되어 아래 진단을 받으셨습니다.

심실세동 및 조동(I49.0): 현장에서 AED 자동 분석으로 심실세동(VF) 확인, 제세동 2회 시행
인공소생술로 성공한 심장정지(I46.0): 심정지 상황에서 심폐소생술 및 제세동 시행 후 자발순환 회복(ROSC) 확인

이후 국내 대학병원으로 전원하여 심초음파 검사상 비후성 심근병증 의심 소견이 확인되었으며, 삽입형 제세동기(ICD) 시술을 받으시고 특이 합병증 없이 퇴원하셨습니다.

3. 쟁점사항

보험사 측 입장: I46.0(인공소생술로 성공한 심장정지) 코드는 심전도상 무수축(Asystole) 또는 무맥성 전기활동(PEA)인 경우에만 적용 가능하다는 내부 기준을 근거로, 피보험자분의 사례는 심실세동(VF)에 의한 것이므로 해당 코드 적용이 부적합하다는 의견을 제시하였습니다.

4. 진심 손해사정의 조력

1) 질병분류 취지 및 적용 범위 확인 - 통계청 질의답변을 통해 KCD(한국표준질병분류)상 I46.0 코드의 분류 목적과 적용 기준을 확인하고, 보험사의 주장이 공식 분류 취지에 부합하지 않음을 체계적으로 검토하였습니다.

2) 심정지 및 소생술 정의 충족 검토 - 의무기록 등을 분석하여 피보험자분께서 심정지 및 소생술의 의학적 정의와 기준을 충족함을 다각적으로 확인하였습니다.

3) 관련 가이드라인 및 자문례 검토 - 2020 한국심폐소생술 가이드라인, 질병관리청 급성심장정지 기준, 주치의 소견 보완, 유관 자문례 등을 종합적으로 검토하여 이 사례에서의 소생술 적용이 표준 의학 기준에 부합함을 확인하였습니다.

4) 보정답변서 제출 - 보험사의 보정요청에 대해 보험업감독규정 제9-21조 제4항에 따라 손해사정서의 정당성에 관한 의견을 서면으로 제출하였습니다.

5. 결과

보험사 초기 판단

I46.0 코드 무수축·PEA에만 적용 — 심실세동 사례 부적합 주장

진심 손해사정 대응

손해사정서 · 보정답변서 제출

최종 결과

✓ 보험사 주장 철회 · 심혈관질환(특정II) 진단비 2,000만 원 전액 지급

6. 이 사례의 시사점

1) 심정지 리듬의 분류는 치료 우선순위의 차이이지, 심정지 여부의 기준이 아닙니다.

심정지 시 발생하는 심전도 리듬은 크게 제세동이 필요한 리듬(심실세동·무맥성 심실빈맥)과 그렇지 않은 리듬(무수축·무맥성 전기활동)으로 나뉩니다. 이는 치료 접근법의 순서를 정하기 위한 임상적 분류일 뿐, 심정지 자체의 정의를 제한하는 기준이 아닙니다. 심실세동은 오히려 성인 심정지의 가장 대표적인 원인 리듬입니다.

2) 주치의 소견과 응급 기록의 역할이 중요합니다.

심정지 소생술 사례에서는 응급 상황의 특성상 다양한 의료 기록이 여러 기관에 분산되어 있는 경우가 많습니다. 관련 의무기록과 함께 주치의 소견을 추가로 확보하여 보완함으로써 심정지 및 소생술의 의학적 사실관계를 보다 명확히 입증할 수 있었습니다.

3) 질병분류 코드의 해석은 공식 기준에 따라야 합니다.

보험사가 내부 기준이나 자체 해석을 근거로 질병분류 코드의 적용 범위를 제한하는 경우, 이는 통계청 등 공식 분류 기관의 기준과 다를 수 있습니다. 공식 질의답변 등 객관적 근거를 바탕으로 이의를 제기할 수 있으며, 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있으므로 전문가의 검토가 필요합니다.

7. 담당 손해사정사 코멘트

심장정지와 소생술은 생사를 가르는 응급 상황입니다. 그만큼 이를 둘러싼 보험 분쟁도 매우 전문적이고 민감합니다. 이 사건에서 보험사는 I46.0 코드가 특정 심전도 리듬에만 적용된다는 내부 기준을 내세웠지만, 통계청의 공식 질병분류 기준과 의학적 가이드라인 어디에도 근거를 찾을 수 없는 주장이었습니다.

피보험자분께서는 현장에서 의식을 잃고 맥박이 촉지되지 않는 명확한 심정지 상황이었고, 119 구급대원이 표준 프로토콜에 따라 제세동과 심폐소생술을 시행하여 소생에 성공하였습니다. 이후 심장 원인 질환까지 확진되고 ICD 시술까지 받은 전형적인 심혈관질환 사례였습니다.

심정지 소생술 관련 보험 분쟁은 질병분류 코드의 해석, 의학적 가이드라인, 구급일지 분석 등 복합적인 전문 지식이 필요합니다. 유사한 상황이라면 반드시 전문 손해사정사와 상담하시기 바랍니다.

— 김의태 손해사정사