교통사고 경추 척수손상 고도후유장해(S14.1) — 기왕증 감액 없이 상해보험 3,000만원 전액 보상 사례

피보험자분께서는 70대 남성으로, 2011년에 00손해보험의 통합보험에 가입하고 계셨으며, 상해고도후유장해 3,000만원을 담보하고 있었습니다.

2025년 1월, 경기도 의왕시에서 차량 운전 중 벽에 부딪히는 단독사고가 발생하였습니다. 사고 직후 응급실로 이송되어 경추 골절 및 척수손상 진단을 받으셨고, 척추 후궁절제술 및 후방 융합술 등 수술적 치료를 받으셨습니다. 이후 약 9개월에 걸쳐 재활병원에서 집중 재활 치료를 이어가셨습니다.

치료 종결 후 00손해보험에 상해고도후유장해 보험금을 청구하셨으나, 보험사는 피보험자분의 척추 기왕증이 장해 결과에 관여하였다는 이유로 외상 관여도를 낮춰 보험금을 감액하겠다는 입장을 제시하였습니다. 피보험자분의 자녀분께서 저희 진심 손해사정에 의뢰하셨습니다.

척수손상(Spinal Cord Injury, SCI)은 외상으로 인해 척추 내부의 척수가 손상되는 상태입니다. 척수는 뇌에서 전신으로 신경 신호를 전달하는 핵심 통로로, 손상 시 손상 부위 이하의 운동·감각 기능이 영구적으로 상실될 수 있습니다.

특히 경추(목뼈) 부위의 척수손상은 사지마비(Quadriplegia)로 이어질 수 있는 중증 손상입니다. ASIA A 등급은 손상 부위 이하의 운동·감각 기능이 완전히 소실된 상태를 의미하며, 일상생활 전반에 걸쳐 타인의 도움이 필요한 상태가 됩니다. 보험 약관상 '고도후유장해'는 이처럼 일상생활 기본동작 수행이 극도로 제한된 영구 장해를 포함합니다.

피보험자분께서는 사고 당일 00대학교병원에서 경부 척수손상(KCD: S14.1), 제3·4번 경추 골절, 경추간판 외상성 파열로 진단받으셨으며, 수술 후 재활병원에서 장기간 집중 재활 치료를 받으셨습니다.

치료 종결 후 재활의학과 전문의의 후유장해진단 결과, 사지 마비(Zero grade) 상태로 스스로 서기·걷기가 전혀 불가능하고 일상생활동작 전반에 타인의 도움이 필요한 ASIA A 상태가 확인되었습니다. 신경계 장해지급률 90%와 척추 운동장해 지급률 30%의 합계가 120%로 100%를 초과하여, 최종 장해지급률 100%인 고도후유장해로 판정받으셨습니다.

이 사례의 핵심 쟁점은 00손해보험이 피보험자분의 척추 기왕증을 이유로 보험금을 감액할 수 있는지 여부였습니다.

00손해보험은 피보험자분의 연령과 기존 척추 퇴행성 병변이 이번 사고로 인한 장해 결과에 일부 관여하였다는 이유로, 외상 관여도를 낮춰 보험금을 감액하겠다는 입장을 제시하였습니다. 고령의 피보험자에게 일정 수준의 척추 퇴행성 변화가 동반되는 경우가 많아, 보험사가 이를 근거로 기왕증 기여도를 주장하며 감액을 시도하는 패턴이 자주 나타납니다.

그러나 피보험자분이 가입하신 약관에는 기왕증 또는 다른 신체상해의 영향으로 인한 보험금 감액 규정이 존재하지 않았습니다. 약관상 감액 근거가 없는 상황에서 보험사가 일방적으로 기왕증 관여도를 적용하여 보험금을 삭감하는 것이 허용되지 않는다는 점이 이 사례의 핵심이었습니다.

1) 약관상 기왕증 감액 규정 부존재 확인 - 피보험자분 약관의 장해분류표 및 지급 기준 전반을 면밀히 검토하여, 기왕증 또는 다른 신체상해의 영향에 따른 보험금 감액 조항이 존재하지 않음을 확인하였습니다.

2) 관련 법리 및 감독행정 해석례 검토 - 약관에 감액 규정이 없는 경우 보험사가 피보험자분의 체질이나 소인을 이유로 보험금을 감액할 수 없다는 유관 판결례 및 관련 감독행정 해석례를 다각적으로 검토하여 손해사정서에 반영하였습니다.

3) 외상 관여도 100% 적정성 확인 - 재활의학과 전문의의 후유장해진단서상 외상 관여도 100% 소견을 의무기록과 대조하여 타당성을 확인하고, 이를 손해사정서에 반영하였습니다.

4) 비교 약관 분석을 통한 논거 강화 - 기왕증 감액 규정이 존재하는 다른 상해보험 약관과 피보험자분 약관을 비교 검토하여, 해당 약관에는 감액 근거 자체가 존재하지 않음을 명시하여 제출하였습니다.

1) 약관에 기왕증 감액 규정이 없으면 보험사는 감액할 수 없습니다.

상해보험에서 기왕증을 이유로 한 보험금 감액은 해당 약관에 명시적인 감액 조항이 있을 때에만 가능합니다. 약관에 기왕증 또는 다른 신체상해의 영향에 따른 감액 규정이 없는 경우, 관련 법리에 따라 보험사는 피보험자분의 체질이나 기저 질환을 이유로 보험금을 일방적으로 삭감할 수 없습니다.

2) 가입 상품과 시점에 따라 약관 내용이 다를 수 있습니다.

동일한 보험회사라도 상품과 가입 시점에 따라 기왕증 감액 조항의 포함 여부가 달라집니다. 보험사가 기왕증 감액을 주장하는 경우, 실제 가입 약관에 해당 근거 조항이 존재하는지를 먼저 확인하는 것이 대응의 출발점입니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

기왕증 감액 여부는 약관 내용, 진단 경위, 의학적 소견에 따라 개별적으로 판단됩니다. 유사한 상황이라도 동일한 결과가 보장되지 않으므로, 구체적인 사안에 대한 전문적인 검토를 받아보시기를 권고드립니다.

중증 후유장해를 입으신 분들과 그 가족분들이 보험금 청구 과정에서 기왕증 감액 주장까지 맞닥뜨리게 되면 얼마나 막막하실지 잘 알고 있습니다. 특히 고령의 피보험자분은 기왕증이 있다는 이유만으로 정당한 보험금을 온전히 받지 못하는 경우가 생길 수 있습니다.

이 사례에서는 피보험자분이 가입하신 약관에 기왕증 감액 규정 자체가 존재하지 않았습니다. 저희는 약관을 면밀히 분석하고 관련 법리와 감독행정 해석례를 검토하여, 보험사의 감액 주장이 약관상 근거가 없음을 명확히 입증하였습니다. 보험사의 감액 통보를 받으셨다면, 먼저 가입 약관을 꼼꼼히 확인해 보시기 바랍니다.

— 손이정 손해사정사