오래전 가입한 어린이보험에서 자녀가 모야모야병 의증과 뇌혈관 협착을 진단받았는데, 보험사가 "모야모야병 진단 시에는 협착을 별도로 분류하지 않는다"며 뇌졸중 진단비를 거절하고 있습니다. 보상받을 수 있을까요?
질문
오래전 가입한 어린이보험에서 자녀가 모야모야병 의증과 뇌혈관 협착을 진단받았는데, 보험사가 "모야모야병 진단 시에는 협착을 별도로 분류하지 않는다"며 뇌졸중 진단비를 거절하고 있습니다. 보상받을 수 있을까요?
답변
사안에 따라 충분히 검토 가능합니다.
보험사가 근거로 드는 "모야모야병 진단 시 뇌혈관 협착을 별도로 분류하지 않는다"는 내용은 질병분류 지침서에 등장하는 규정이지만, 이러한 지침은 시기별로 신설·개정되어 왔기 때문에 가입하신 보험계약 체결 시점에 동일한 규정이 존재하였는지부터 살펴볼 필요가 있습니다.
뇌졸중 진단비 분쟁에서는 일반적으로 다음 두 가지 축에서 종합적으로 검토하게 됩니다.
첫째, 가입 약관과 질병분류 지침의 시점별 적용 문제입니다. 약관이 어느 시점의 질병분류 체계를 준용하고 있는지, 진단확정 요건이 어떻게 정의되어 있는지를 우선 확인하고, 가입 시점과 진단 시점의 분류 지침에 차이가 있는 경우 어느 시점의 기준이 보장 판단에 적용되어야 하는지를 약관해석의 원칙에 따라 정리해야 합니다.
둘째, 모야모야병의 의학적 진단기준 개정 경과입니다. 진단기준 자체가 시기별로 개정되어 왔기 때문에, 동일한 영상 소견이 어느 시점의 기준에서는 ‘확정 진단’으로, 또 다른 시점의 기준에서는 ‘의증’으로 평가될 수 있습니다. 이로 인해 같은 진단명이라도 보장 평가가 달라질 수 있어 영상 소견과 진단기준을 함께 검토할 필요가 있습니다.
결국 어린이보험·자녀보험에서 모야모야병·뇌혈관 협착 관련 뇌졸중 진단비 분쟁은 약관·질병분류 지침의 시점별 적용 문제와 의학적 진단기준 개정 경과라는 두 축으로 정리되어야 합니다.
개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있는 영역이므로, 필요시 전문 손해사정사의 도움을 받아 보시는 것을 권해 드립니다.
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중요 사항 안내
이 글은 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 법률 자문이나 전문 상담을 대체하지 않습니다.
실제 결과는 개별 계약 내용, 사고 경위, 의료 소견 등에 따라 달라질 수 있습니다.
손해사정사는 보험금 산정을 위한 조사 및 서류 작성 업무를 수행하며, 소송 대리·합의 주선·보험금 청구서 대리 작성은 업무 범위에 포함되지 않습니다.
관련 질문
운동하다가 갑자기 머리가 깨질 듯이 아파서 병원 갔더니 RCVS라고 했어요. 뇌혈관질환 진단비 받을 수 있나요?
네, 받을 수 있는 경우가 많습니다. RCVS(가역뇌혈관수축증후군, I67.8)는 약관상 뇌혈관질환 진단비 지급 대상인 I60~I69 범위에 명확히 포함됩니다. 보험사가 "혈관이 회복됐으니 질환이 아니다"라는 이유로 거절하더라도, 학회 진단기준을 충족했다면 청구가 가능합니다. 보험사가 거절하는 이유는 주로 두 가지입니다. 첫째, 혈관이 회복됐으니 질환으로 볼 수 없다는 것. 둘째, 운동 중 일시적으로 발생한 현상에 불과하다는 것입니다. 그러나 RCVS에서 혈관의 가역적 회복은 질병이 없다는 의미가 아니라 이 질환의 핵심 진단 기준 중 하나입니다. '가역적'이라는 표현 때문에 오해가 생기는 것이지, 실제로는 혈관이 수축되었다가 회복되는 경과를 밟았기 때문에 오히려 진단이 더 명확해지는 경우가 많습니다. 진단비를 받기 위해서는 다음 세 가지 조건이 충족되는지 확인해야 합니다. 첫째, 갑작스러운 극심한 두통(벼락두통)이 발생했는지. 둘째, MRA나 CTA 등 뇌혈관 영상검사에서 다발성 혈관 협착 소견이 확인됐는지. 셋째, 추적 검사에서 혈관 협착이 정상화되는 가역적 회복이 확인됐는지입니다. 이 세 가지가 의무기록에 남아 있다면, 학회 진단기준을 충족한 것으로 볼 수 있어 보험사에 재검토를 요청할 수 있습니다. 단, 모든 경우가 동일하지 않으며 가입하신 보험의 약관 내용과 의무기록 상태에 따라 결과가 달라질 수 있습니다. 진단서, 영상 판독지, 의무기록을 갖추어 전문 손해사정사에게 먼저 검토받아 보시기 바랍니다....
RCVS(가역뇌혈관수축증후군, I67.8) 진단을 받았는데, 보험사가 가역적으로 회복됐다며 뇌혈관질환 진단비를 거절하고 있어요. 받을 수 있을까요?
RCVS(가역뇌혈관수축증후군)는 학회 진단기준을 충족하면 뇌혈관질환 진단비 청구 대상이 될 수 있습니다. 보험사가 가역적으로 회복됐다거나 뇌혈관질환 기준에 맞지 않는다고 거절해도, 혈관 이상 소견과 진단기준 충족 여부를 근거로 재검토를 요청할 수 있습니다. 유사 사례에서 진단비가 인정된 경우가 있으니 전문가 검토를 권합니다....
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출산은 RCVS의 대표적인 유발 요인 중 하나입니다. 출산이 유발인자라는 사실이 보험금 지급을 막지는 않으며, RCVS 자체가 KCD상 I67.8로 분류되는 뇌혈관질환입니다. 보험사가 출산 관련이라며 거절하거나 가역적으로 회복됐다며 부정하는 경우, 학회 진단기준 충족 여부와 영상 소견을 근거로 재검토를 요청할 수 있습니다....