안구 파열로 실명에 이른 경우 상해보험의 후유장해 보상은 어떻게 되나요?
질문
안구 파열로 실명에 이른 경우 상해보험의 후유장해 보상은 어떻게 되나요?
답변
상해보험약관에서는 일반적으로 ‘한 눈이 멀었을 때’를 안구의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(광각무) 겨우 가릴 수 있는 경우(광각유)까지 포함하는 개념으로 정의하고 있으며, 시각 장해지급률을 50%로 규정하고 있습니다.
여기에 더해 외상이나 화상 등으로 안구의 적출이 불가피하였던 경우에는 외모의 추상이 별도로 가산되도록 약관이 정하고 있는 경우가 많습니다. 의안조차 끼워 넣을 수 없는 상태이면 ‘뚜렷한 추상’으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태이면 ‘약간의 추상’으로 평가하여 시각 장해지급률에 가산되는 방식입니다.
다만 보험금 사정 단계에서 가산 규정이 누락된 채 시각 장해 단독으로만 사정되는 경우가 적지 않으므로, 가입 약관의 장해판정기준을 처음부터 정확히 확인하고 의안 삽입 상태에 대한 객관 자료(성형외과 재진기록, 임상 사진 등)를 함께 확보해 두시는 것이 적정 보상의 출발점이 됩니다.
또한 안구 파열이 작업 중·농작업 중·교통사고 등 특정 사고 유형에서 발생한 경우에는 개인 상해보험뿐 아니라 지자체가 가입자인 시민안전보험, 산업재해보상보험, 회사·기관의 단체보험 등에서도 별도로 보장이 가능할 수 있습니다.
특히 시민안전보험은 지자체가 지역 주민을 위해 가입하여 두는 보험이지만 자동으로 보험금이 지급되지 않고 직접 청구해야 보장을 받을 수 있는 구조이므로, 거주 지역의 시민안전보험 보장 내용과 청구 절차도 함께 살펴보시는 것이 좋습니다.
결국 안구 파열·실명 사안에서의 후유장해 보상은 시각 장해 항목과 추상장해 가산 규정의 동시 적용, 의안 삽입 상태에 대한 객관 입증, 그리고 가용 보장의 폭넓은 검토라는 여러 축으로 정리되어야 합니다.
개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있으므로, 필요시 전문 손해사정사의 도움을 받아 보시기 바랍니다.
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이 글은 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 법률 자문이나 전문 상담을 대체하지 않습니다.
실제 결과는 개별 계약 내용, 사고 경위, 의료 소견 등에 따라 달라질 수 있습니다.
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낙상으로 요추 압박골절(S32.0)이 생겼는데, 보험사에서 골다공증이 있다며 보험금을 깎겠다고 합니다.
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작업 중 기계에 손가락이 끼이는 사고로 손가락뼈 일부를 잃었어요. 일반상해 후유장해 보험금 청구가 가능할까요?
사안에 따라 충분히 검토 가능합니다. 손가락 장해는 약관 장해분류표에서 "손가락을 잃었을 때(절단)"와 "손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때"로 구분되어 있으며, 약관마다 해부학적 기준점이나 표현이 조금씩 다를 수 있습니다. 이러한 경우 후유장해진단서뿐 아니라 최종 추시 영상에서 손가락뼈의 잔존 상태가 가입 약관의 정의에 부합하는지를 객관적으로 정리하시는 것이 적정 지급률 인정의 출발점이 됩니다. 또한 작업 중 발생한 사고는 직업·직무 관련성에 대한 검토가 함께 진행될 수 있습니다. 보험사가 보험 가입 시 고지 직업과 실제 직업의 일치 여부, 계약 후 알릴의무 이행 여부 등을 검토할 수 있으므로, 가입 이후의 직업 변동 유무를 객관 자료로 미리 정리해 두시는 것이 분쟁을 예방하는 데 도움이 됩니다. 아울러 사고로부터 시일이 상당히 경과한 시점이라도 영상 자료가 보존되어 있고 약관 정의에 부합하는 상태가 명확히 확인된다면 후유장해 청구가 가능할 수 있으나, 소멸시효 도과 여부 등 시간적 요건도 함께 검토되어야 합니다. 결국 손가락 압궤손상·골 소실 후유장해 분쟁은 영상 소견과 약관 정의 부합 여부, 직업·직무 관련성, 그리고 소멸시효 등 시간적 요건이라는 여러 축으로 검토되어야 하며, 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있는 영역입니다. 필요시 전문 손해사정사의 도움을 받아 보시는 것을 권해 드립니다....