흉추 골절·후방고정술(S22) 구 생보 장해 3급 인정 — 소멸시효 극복 후 척추 고도장해 2,000만원 보상 사례

피보험자분께서는 60대 남성으로, 00생명보험 재해보장공제(구 약관)에 가입하고 계셨습니다. 2007년 7월 17일 밤 23시경 제주시 인근 도로를 보행하던 중 차량을 피하다 인도에 놓인 마늘을 밟고 미끄러져 10m 높이의 낭떠러지에서 추락하는 사고를 당하셨습니다. 이 사고로 흉추 7·8번 불안정성 골절을 입어 흉추 6·7·8·9·10번 후방고정술을 시행받으셨으나, 당시 구 생명보험 약관상 장해등급 청구 요건을 인지하지 못한 채 약 18년이 경과하였습니다. 이후 2025년 1월 전문의로부터 척추의 고도의 기형 및 고도의 운동장해 진단을 받으신 후 진심 손해사정에 의뢰하셨으며, 보험사는 소멸시효 완성을 이유로 보험금 지급이 불가하다는 입장을 취하였습니다.

척추 후방고정술(posterior spinal fixation)이란 골절이나 불안정성으로 손상된 척추를 나사못과 금속봉으로 고정·유합하는 수술로, 수술 부위의 운동기능이 영구적으로 소실되고 인접 분절에도 장기적으로 영향을 미칩니다. 구 생명보험 약관의 장해등급 분류표에서는 척추 유합·고정술 자체만으로 장해를 인정하지 않고, 수술 후 잔존하는 운동범위 제한 또는 기형의 정도를 기준으로 3급(고도)·4급(중도)·5급(경도)을 구분하고 있어, 별도의 후유장해진단이 반드시 필요합니다.

피보험자분께서는 2025년 1월 24일 00정형외과 전문의가 발행한 후유장해진단서상 흉추부 운동범위 0도(정상 195도), 요추부 운동범위 60도(정상 135도), 흉추부 후만각 43.13도의 후만변형이 잔존하는 것으로 확인되었습니다. 이는 구 생보 장해등급 분류표의 제3급 — 척추에 고도의 기형 또는 고도의 운동장해를 영구히 남겼을 때에 해당합니다.

본 사안의 핵심 쟁점은 두 가지였습니다. 첫째, 2007년 사고 발생 후 18년이 경과한 시점의 보험금 청구에 대해 소멸시효가 완성되었는지 여부, 둘째, 구 생명보험 장해등급 분류표를 적용할 때 척추 고도장해(3급) 해당 여부입니다.

보험사 측 주장: 보험사고(추락사고)는 2007년에 발생하였으므로 보험금청구권의 소멸시효는 그때부터 진행하였으며, 이미 소멸시효가 완성되어 보험금 지급책임이 없다는 입장이었습니다.

피보험자 측 주장: 구 생명보험 약관상 후유장해 보험금을 청구하기 위해서는 단순 수술 이력이 아닌 약관에서 정한 운동장해 또는 기형장해에 대한 의학적 확인이 필수 전제조건이며, 이러한 장해상태는 2025년 1월 24일 최초로 진단·확인되었으므로 소멸시효는 그 시점부터 진행한다고 주장하였습니다.

1) 소멸시효 기산점 법리 검토 - 보험금청구권의 소멸시효가 보험사고 발생 시점이 아닌 보험금청구권자가 보험사고 발생 및 청구 요건을 알았거나 알 수 있었던 때부터 진행한다는 유관 판례를 다각적으로 검토하여, 구 생보 약관상 후유장해 보험금의 경우 운동장해·기형장해 진단이 이루어진 시점이 소멸시효 기산점임을 구체적 근거와 함께 제시하였습니다.

2) 구 생보 장해등급 분류표 적용 기준 분석 - 현행 생보 약관 및 국가장애 기준과 구별되는 구 생명보험 장해등급 분류표의 척추 장해 판단 기준을 체계적으로 검토하고, 후유장해진단서상 운동범위 수치 및 후만각 수치가 3급(고도) 요건을 충족함을 의학 문헌 검토를 통해 뒷받침하였습니다.

3) 국가장애 등록 여부와 사보험 청구의 분리 검토 - 국가장애 평가체계에서는 흉요추부 합산 운동범위 기준으로 흉추 유합 5분절의 비중이 과소평가될 수 있어 장애인 등록이 되지 않았을 가능성이 있음을 확인하였으며, 이와 무관하게 구 생보 약관상 장해 인정 요건은 별도로 판단되어야 함을 명확히 하였습니다.

4) 손해사정서 작성 및 제출 - 소멸시효 기산점, 재해사고 해당 여부, 장해등급 3급 해당 사유를 종합 정리한 손해사정서를 작성하여 제출하였으며, 장해연금의 일시금 환산 기준도 함께 제시하였습니다.

1) 오래된 수술 이력도 구 생보 장해청구의 출발점이 될 수 있습니다.

척추 후방고정술을 받으셨더라도 당시 생명보험 약관에서 정한 후유장해를 청구하지 못하셨던 분들이 많습니다. 구 생보 약관은 수술 자체가 아닌 잔존하는 운동장해 또는 기형의 정도를 기준으로 장해를 인정하므로, 수술 후 상당한 시간이 지난 시점에서도 전문의 후유장해진단을 통해 청구 가능성을 검토해 볼 수 있습니다.

2) 구 생보 장해등급은 국가장애 기준과 다르며, AMA 적용 버전도 확인이 필요합니다.

국가장애 평가에서는 흉요추 합산 운동범위 기준으로 산정하기 때문에 흉추 5분절을 유합하더라도 장애가 과소평가되어 등록이 안 되는 경우가 있습니다. 반면 구 생보 장해등급 분류표는 운동범위 수치 및 후만각·측만각을 직접 기준으로 삼아 고도(3급)·중도(4급)·경도(5급)를 구분하므로, 국가장애 등록이 되지 않았거나 등급이 낮더라도 구 생보 약관상 더 높은 장해등급이 인정될 수 있습니다. 또한 구 생보 약관 중 AMA 기준 버전을 명시하지 않은 경우에는 AMA 4판·5판 중 계약자에게 유리한 버전을 선택 적용할 수 있는 여지가 있어, 후유장해진단 의뢰 전 반드시 확인이 필요한 부분입니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

이 사례의 결과는 피보험자분의 구체적인 사고 경위, 수술 이력, 잔존 장해 상태, 가입하신 약관의 장해등급 기준을 종합적으로 검토하여 도출된 것입니다. 유사한 상황에 처해 계신다면 가입 약관의 세부 기준과 개별 사안을 전문 손해사정사와 함께 확인해 보시기 바랍니다.

사고 발생 후 오랜 시간이 지났다는 이유만으로, 혹은 국가장애 등록이 되지 않았다는 이유만으로 포기하셨을 수 있는 사례입니다. 구 생보 약관의 장해등급 기준은 현행 약관이나 국가장애 기준과 다르게 적용되며, 소멸시효 역시 단순히 사고일 기준으로만 판단할 수 없는 복잡한 법리가 작용합니다. 오래된 수술 이력이 있고 가입하신 구 생명보험이 있다면, 포기하시기 전에 한 번은 전문가와 함께 검토해 보시길 권합니다.

— 좌효주 손해사정사