초로성 알츠하이머 경도치매(G30), 경도치매진단비 1,000만 원 보상 사례

피보험자분께서는 비교적 이른 나이에 기억력 감퇴가 나타나 일상생활에 불편을 겪으시다가, 정밀 검사를 위해 의료기관에 내원하신 분입니다.

뇌영상검사와 혈액검사, 신경인지기능검사 등을 종합한 결과 신경과 전문의로부터 알츠하이머 치매로 진단을 받으셨고, 함께 시행한 CDR 척도 검사에서 1점 소견이 확인되어 약관에서 정한 경도치매상태로 진단되셨습니다.

이후 일정 기간이 경과한 뒤 다시 시행한 CDR 검사에서도 동일하게 1점 소견이 유지되어, 치매상태가 계속되고 있음이 확인되었습니다.

이에 피보험자분 측에서는 가입해 두신 치매보장보험의 경도치매진단비를 청구하셨습니다.

그러나 보험사 측에서는 치매의 발병 시점이 보장개시일 이후에 해당하는지, 그리고 경도치매상태의 최종 진단확정 요건이 충족되었는지 등에 대한 검토가 필요하다는 입장이었고, 이에 적정한 보상 검토를 위하여 피보험자분 측에서 진심 손해사정에 손해사정 업무를 위임해 주셨습니다.

경도치매상태와 CDR 척도란?

치매는 뇌의 인지기능이 점차 저하되어 기억·판단·사회생활 능력이 떨어지는 상태를 말합니다.

그중에서도 알츠하이머 치매는 뇌세포가 서서히 퇴행하는 대표적인 질환으로, 한 번 진행되면 완치나 호전을 기대하기 어렵고 시간이 지날수록 점진적으로 악화되는 경과를 보입니다.

CDR 척도는 치매의 정도를 가늠하는 검사로, 마치 온도계가 열의 높낮이를 눈금으로 보여 주듯 인지기능과 사회기능의 저하 정도를 0점부터 5점까지의 점수로 나타냅니다.

점수가 낮을수록 경증을, 높을수록 중증을 의미하며, 1점은 약관에서 정한 경도치매상태에 해당하는 대표적인 기준점입니다.

경도치매진단비 담보의 지급요건

이 계약의 경도치매진단비는 「치매보장개시일 이후 CDR 척도 검사결과가 1점 이상에 해당하는 경도치매상태가 되고, 그 상태가 발생 시점부터 90일 이상 계속되어 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태로 최종 진단확정된 경우」를 지급사유로 규정하고 있습니다.

또한 진단은 피보험자분을 진료한 치매 전문의(신경과 또는 정신건강의학과)의 판단에 따르며, 병력청취와 신경심리검사, 뇌영상검사 등을 종합한 평가를 기초로 정해집니다.

따라서 이러한 사안에서는 ① CDR 1점 이상, ② 치매 전문의의 진단, ③ 90일 이상 지속이라는 요건이 함께 검토의 출발점이 됩니다.

첫째, 치매의 발병 및 진단이 보장개시일 이후에 해당하여 특약의 무효사유에 해당하지 않는지 여부

치매보장보험은 보장개시일 이전에 이미 경도치매상태에 있거나 진단이 확정되어 있는 경우 특약이 무효로 될 수 있으므로, 피보험자분의 치매가 보장개시일 이후에 비로소 발병·진단된 것인지가 주된 쟁점이 되었습니다.

둘째, 경도치매상태의 정도와 지속성이 최종 진단확정 요건을 충족하는지 여부

CDR 척도 1점이라는 경도치매상태의 정도가 약관 기준에 부합하는지, 그리고 그 상태가 90일 이상 계속되어 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태로 볼 수 있는지가 함께 검토되었습니다.

즉 이번 치매로 인한 인지기능 저하의 정도와 지속성을 어떻게 평가할 것인지가 쟁점이 되었습니다.

1) 보장개시일 전후 진료 경과의 객관적 정리

진심 손해사정은 요양급여내역 등 관련 자료를 확인하여, 보장개시일 이전 상당 기간 동안 치매와 관련한 진료력이 존재하지 않았다는 점을 정리하였습니다.

이를 통해 피보험자분의 치매가 보장개시일 이후에 비로소 발병하여 진단된 것임을 밝힘으로써, 특약의 무효사유에 해당하지 않는다는 점을 뒷받침하였습니다.

2) 경도치매 최종 진단확정 요건의 충족 정리

주치의의 진단서와 검사결과지, 진료기록 등을 바탕으로 CDR 척도 1점 소견과 치매 전문의의 진단, 그리고 최초 진단 이후 90일이 경과한 시점에도 동일하게 1점 소견이 유지된 경과를 시간 순서에 따라 정리하였습니다.

이를 통해 약관에서 정한 경도치매상태의 요건이 순차적으로 충족되었음을 확인하였습니다.

3) 퇴행성 질환의 진행 특성에 근거한 지속성 논증

알츠하이머 치매가 점진적으로 악화되어 현재의 의학 수준에서는 완치나 호전을 기대하기 어려운 퇴행성 뇌질환이라는 점을, 관련 의학적 자료 및 유관 판결례와 함께 정리하였습니다.

이를 통해 확인된 경도치매상태가 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태로서 최종 진단확정에 이르렀다는 점을 뒷받침하였습니다.

1) 치매진단비는 CDR 척도와 지속 기간 등 약관이 정한 요건을 함께 살펴보아야 합니다.

경도치매상태의 진단비는 단순히 치매 진단을 받았다는 사정만으로 결정되는 것이 아니라, CDR 척도의 점수와 90일 이상의 지속, 치매 전문의의 진단 등 약관에서 정한 요건이 순차적으로 충족되었는지가 함께 검토되므로, 진단 경과 전반을 세심히 확인하는 것이 중요합니다.

2) 보장개시일 전후의 진료 경과가 지급 여부에 영향을 줄 수 있습니다.

치매보장보험은 보장개시일 이전 발병 여부가 특약의 효력과 연결되는 경우가 있으므로, 보장개시일 전후의 진료 이력과 발병 시점을 객관적인 자료로 정리하여 확인하는 과정이 필요할 수 있습니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

경도치매진단비의 지급 여부는 발병 시점, CDR 검사 결과와 지속 기간, 진단 경위와 의무기록의 기재 등 여러 변수에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

유사한 사안이라 하여 동일한 결과가 보장되는 것은 아니므로, 보험금 청구 전에 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

비교적 이른 나이에 찾아온 치매는 피보험자분과 가족분들께 오래도록 함께 감당해야 할 무거운 짐입니다.

그러한 상황에서 가입해 두신 보험의 진단비마저 요건 충족 여부가 문제 된다는 말씀을 듣게 되면, 그 막막함은 이루 말할 수 없습니다.

그러나 치매진단비는 진단이라는 한 순간의 사실만이 아니라, 보장개시일 이후의 발병과 CDR 척도가 보여 주는 상태의 정도, 그리고 그 상태가 얼마나 지속되었는지를 함께 살펴보아야 온전히 판단할 수 있습니다.

본 건에서도 보장개시일 이전에는 관련 진료력이 없었다는 점과, 경도치매상태가 90일 이상 이어져 호전을 기대하기 어려운 상태에 이르렀다는 점을 하나의 흐름으로 정리함으로써 약관이 정한 요건이 충족되었음을 확인할 수 있었습니다.

치매 진단을 받으셨음에도 진단비 청구를 앞두고 요건 충족 여부로 망설이고 계신 분이 계시다면, 홀로 고민하지 마시고 편하게 상담을 청해 주시기 바랍니다.

— 김의태 손해사정사