외상으로 내원 중 발견된 비파열 뇌동맥류(I67.1) — 뇌혈관질환 진단비 1,250만원 인정 사례

피보험자분께서는 50대 남성으로, 2025년 4월 00생명 뇌혈관질환진단보장(가입금액 2,500만 원)에 가입하고 계셨습니다. 2025년 12월 25일 식사 전부터 두통을 호소하다가 식사와 약간의 음주 후 쓰러지면서 응급실에 내원하셨습니다.

초기 검사 결과 외상성 지주막하출혈, 경막하출혈, 두개골 골절 등 외상성 손상이 확인되어 00대학병원으로 전원되었으며, 뇌혈관 상태를 정밀하게 평가하기 위해 시행한 CTA 검사에서 우측 중대뇌동맥(M1) 부위에 약 2mm 크기의 비파열 뇌동맥류(I67.1)가 우연히 발견되었습니다. 보험사에 뇌혈관질환 진단비를 청구하였으나 외상으로 인한 사고라는 이유 등으로 관련 서류가 반송되었고, 이에 진심 손해사정에 의뢰하셨습니다.

• 주요 진단명: 파열되지 않은 대뇌동맥류(I67.1)
• 동맥류 위치 및 크기: 우측 중대뇌동맥(right M1 segment) 약 2mm
• 진단 경위: 외상성 두부손상으로 응급실 내원 중 CTA 검사를 통해 우연히 발견
• 의학적 소견: 비파열 뇌동맥류로 크기가 작아 현재 치료가 필요 없으며 추적 관찰 권고
• 참고 진단: 외상성 지주막하출혈(S06.60), 경막상 혈종(S06.40), 두개골바닥 골절(S02.10) — 별도의 외상성 상병으로 이 사건 질병 진단과 무관

의학적 배경

비파열 뇌동맥류(Unruptured Intracranial Aneurysm)는 뇌혈관 벽의 일부가 풍선처럼 부풀어 오른 상태로, 파열되기 전에는 증상이 없는 경우가 많습니다. 최근 영상 기술의 발전으로 검사 중 우연히 발견되는 경우가 늘고 있으며, 크기가 작을 경우 즉각적인 치료 없이 추적 관찰을 선택하는 경우도 있습니다. KCD-8 기준으로 I67.1(파열되지 않은 대뇌동맥류)로 분류되며, 동맥류의 크기나 치료 여부에 따른 별도의 세분류는 없습니다.

보험사 측 입장: 외상으로 인한 검사 중 우연히 발견된 질병으로 보장 대상이 아닐 수 있다는 점, 2mm로 크기가 매우 작고 무증상이며 치료가 필요 없는 경미한 상태라는 점, 가입 후 8개월 만에 발견되어 기존질환 가능성이 있다는 점을 들어 지급을 보류하였습니다.

피보험자분 측의 입장: 보험기간 중 객관적 검사(CTA)를 통해 처음 진단받은 질병이며, 외상으로 내원하였으나 비파열 뇌동맥류 자체는 외상과 무관한 자발적 질병입니다. 약관상 병의 경중이나 치료 여부를 지급 기준으로 규정하고 있지 않으며, 과거 진료 이력도 현재 진단받은 질병과 인과관계가 없다는 입장이었습니다.

1) 객관적 검사를 통한 진단확정 입증 - 대한뇌혈관외과학회 비파열뇌동맥류 진료지침을 검토하여 CTA는 2~3mm의 비파열 뇌동맥류 발견율이 높고 신뢰성 있는 검사임을 확인하였습니다. 조영제를 사용한 CTA를 통해 우측 M1 분지부의 비파열 뇌동맥류가 명확히 확인되었으며, 영상의학과 전문의 영상판독지 및 임상의사의 진단서에 의해 I67.1로 진단 확정되었음을 정리하였습니다.

2) 병의 경중 및 치료 여부와 보험금 지급의 관계 검토 - 금융감독원 분쟁조정결정 사례를 분석하여 정액보험의 경우 병의 경중이나 치료 여부에 따라 보험금 지급 여부를 달리 정한 바 없으며, 부진단인 경우에도 보험금 지급이 성립함을 확인하고 관련 판례를 함께 정리하였습니다.

3) KCD 질병분류 기준 및 외상과의 관계 검토 - KCD-8 검토 결과 I67.1은 동맥류의 크기나 치료 여부와 무관하게 동일하게 적용됨을 확인하였습니다. 또한 I67.1 파열되지 않은 대뇌동맥류는 외상과 무관하게 자발적으로 발생하는 질병으로, 외상성 두개내 출혈과는 구분되는 별개의 진단임을 명확히 하였습니다.

4) 과거 진료 이력 분석 - 가입 1년 이내 보험사고로 과거 진료 이력을 분석한 결과, 확인된 일부 경미한 진료 이력이 모두 비파열 뇌동맥류와 인과관계가 없음을 확인하여 손해사정서에 구체적으로 정리하였습니다.

1) 외상으로 내원 중 우연히 발견된 질병도 보장 대상이 될 수 있습니다.

외상 검사 중 우연히 발견된 질병이라도, 해당 질병이 외상과 무관한 자발적 질병이고 보험기간 중 객관적 검사로 처음 진단되었다면 약관상 보장 대상에 해당할 수 있습니다. 보험사가 외상으로 인한 내원을 이유로 서류를 반송하거나 지급을 보류하는 경우에도, 진단받은 질병의 성격이 외상과 무관하다면 별도로 검토받을 필요가 있습니다.

2) 정액보험에서 병의 경중과 치료 여부는 지급 기준이 아닙니다.

약관상 뇌혈관질환의 진단확정만을 지급요건으로 정하고 있는 경우, 동맥류의 크기가 작거나 무증상이거나 치료가 필요 없다는 사실은 보험금 지급 여부에 영향을 미치지 않습니다. 크기가 작아 치료를 받지 않았다는 이유만으로 포기하지 마시고 전문가 검토를 받아보시기 바랍니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

가입 시점, 약관의 진단확정 요건, 과거 진료 이력의 인과관계 등에 따라 결과가 달라질 수 있습니다. 이 사례는 가입 1년 미만으로 50%가 적용된 경우이며, 개별 약관과 구체적 사실관계에 따라 인정 금액이 달라질 수 있으므로 전문가의 검토가 필요합니다.

외상으로 내원하여 우연히 발견된 질병이라는 이유로 서류가 반송된 사안이었습니다. 그러나 비파열 뇌동맥류는 외상으로 인해 생기는 질환이 아닙니다. 이번 검사에서 처음 발견되었을 뿐, 보험기간 중 객관적 검사를 통해 진단확정된 질병으로서 약관상 보장 대상에 해당합니다.

정액보험에서는 병의 경중이나 치료 여부가 지급 기준이 아닙니다. 2mm라는 크기나 치료가 필요 없다는 소견은 보험금 지급 여부와 무관합니다. 이 점을 의학 근거와 금융감독원 분쟁조정 사례, 관련 판례를 통해 손해사정서에 구체적으로 정리하여 제출하였습니다.

보험사의 초기 대응에 포기하지 마시고 전문가와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

— 좌효주 손해사정사