허혈심근병증 심근경색 추정 사망 - 급성 심근경색(I21) 진단비 지급 사례

피보험자분께서는 제주특별자치도에 거주하시던 53세 남성으로, 00생명보험에 종신보험과 건강보험 등 여러 개인 보험을 장기간 유지하고 계셨습니다. 급성심근경색증 진단비(3건 합산 6,000만원), 질병사망, 허혈성심장질환진단비 등 다수의 담보가 포함되어 있었습니다.

2025년 4월 1일 저녁, 피보험자분께서는 길거리에서 쓰러진 채 행인에게 발견되었습니다. 119 도착 당시 이미 심정지 상태였으며, 심폐소생술을 시행하며 00대학병원 응급실로 이송되었습니다.

내원 직후 심전도에서 STEMI(ST분절 상승 심근경색)로 판독되었고, 관상동맥 조영술에서 좌전하행지(LAD) 완전 폐색이 확인되어 즉시 중재술이 시행되었습니다. 그러나 안타깝게도 2025년 4월 5일 사망하셨습니다.

유족분께서 보험금을 청구하자, 00생명보험 측은 사망진단서 주병명이 '심장정지(I46.9)'와 '허혈심근병증(I25.5)'으로 기재되어 있다는 이유로 급성심근경색 진단비 심사를 지연하였고, 이에 저희 진심 제주지사에 의뢰를 주셨습니다.

급성심근경색증(Acute Myocardial Infarction, AMI)은 관상동맥이 막혀 심장 근육이 괴사하는 중증 응급 질환입니다. 그 중 STEMI(ST분절 상승 심근경색)는 관상동맥이 완전히 폐색된 가장 위중한 형태입니다.

심근이 손상되면 혈중으로 트로포닌(Troponin)과 CK-MB 같은 심장 특이효소가 방출됩니다. 2018년부터 적용되는 국제 심근경색 진단기준에 따르면, 트로포닌이 정상 상한치(99 백분위수)를 초과하여 상승·하강하는 패턴이 확인되면 심근 손상으로 정의합니다.

피보험자분께서는 응급실 내원 직후부터 아래 소견이 순차적으로 확인되었습니다.

CK-MB는 정상 상한치(5.0 ng/ml) 대비 최대 19.24 ng/ml까지 상승하였고, 고감도 트로포닌T(hs-Troponin T)는 0.154 → 0.771 → 1.00 ng/ml로 단계적으로 상승하여 정상치의 70배 이상을 기록하였습니다.

심전도에서는 ACUTE MI/STEMI가 명확히 판독되었으며, 관상동맥 조영술에서 LAD 중간 부분의 완전 폐색이 영상으로 확인되었습니다. 이후 발급된 진단서의 허혈심근병증(I25.5) 병기는 만성 심근 손상 상태를 반영한 것으로, 급성 심근경색 발생 자체를 부정하는 소견이 아닙니다. KCD 코드 기준 I21(급성 심근경색증)에 해당합니다.

핵심 쟁점은 사망진단서 주병명에 I21(급성 심근경색증) 코드가 기재되지 않았다는 점이었습니다. 약관상 '의사에 의한 급성심근경색증 진단확정'이 있어야 지급이 가능한데, 보험사 측은 이 진단확정 여부를 문제 삼아 지급 판단을 보류하였습니다.

추가로, 진단서 소견 중 '오래된 심근경색 혹은 2차성 심근경색' 표현이 포함되어 있어 보험기간 중 새로운 급성 심근경색이 발생했는지를 다툴 여지도 있는 상황이었습니다.

1) 국제 심근경색 진단기준 충족 여부 검토 - 의무기록 전반을 검토한 결과, 트로포닌T 정상치 대비 70배 이상 상승·STEMI 심전도 소견·LAD 완전 폐색 등 급성심근경색 진단기준을 명확히 충족하고 있음을 확인하였습니다.

2) 사망 후 진단 인정 여부 검토 - 생전 진단서 발급이 불가한 상황에서도, 입원 당시 심전도·혈중 심장효소·조영술 소견이 모두 문서화되어 있다는 점을 근거로 관련 판례를 검토하여 진단확정 요건 충족 의견을 정리하였습니다.

3) 다중담보 사정 범위 검토 - 급성심근경색 진단비뿐 아니라 질병사망·허혈성심장질환진단비·관상동맥 중재술 등 가입 담보 전체에 대해 지급 적정성을 다각적으로 검토하였습니다.

4) 손해사정서 및 진단 적정성 의견서 제출 - 위 내용을 집약한 손해사정서와 진단 적정성 의견서를 작성하여 00생명보험에 제출하였으며, 보험업감독규정에 따른 신속 처리를 요청하였습니다.

1) 사망진단서 코드만으로 진단비 수령 가능 여부를 판단하지 마세요.

급성심근경색으로 사망하더라도 사망진단서 주병명에 I21이 기재되지 않는 경우가 있습니다. 심장정지(I46.9)나 허혈심근병증(I25.5)이 주병명이 되는 것은 의학적 기술 방식의 차이일 뿐입니다.

진단비 지급 여부는 사망진단서 코드가 아니라 입원 당시의 심전도·혈중 효소 검사·관상동맥 영상 등 객관적 의무기록을 기준으로 판단할 수 있습니다. 사망진단서 한 장만 보고 포기하시는 유족분이 적지 않으니 꼭 확인해 보시기 바랍니다.

2) 생명보험 다수 계약 시 담보 전체를 빠짐없이 확인해야 합니다.

이 사례에서는 급성심근경색 진단비 외에도 질병사망·허혈성심장질환진단비·관상동맥 중재술 담보가 함께 인정되어 합계 7,605만원이 지급되었습니다.

유족분이 직접 청구하실 경우 일부 담보를 누락하거나 요건 충족 여부를 모르고 넘기는 경우가 있습니다. 전문가를 통해 가입 담보 전체를 꼼꼼히 확인하시길 권해 드립니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

보험 가입 시기, 약관 문언, 의무기록 내용, 기왕증 여부 등에 따라 결과가 달라질 수 있습니다. 본 사례와 유사해 보이더라도 반드시 개별 사안에 대한 전문적 검토가 필요하므로, 먼저 손해사정사와 상담하시기를 권해 드립니다.

갑작스럽게 아버지를 잃으신 유족분의 상황이 가슴에 와 닿았습니다. 사망진단서를 받아 보셨을 때 낯선 병명이 적혀 있고, 보험사에서는 급성심근경색 진단을 확인하기 어렵다는 반응을 보이셨을 때 얼마나 막막하셨을지 충분히 이해가 됩니다.

이 사례의 핵심은 사망진단서 병명이 아니라, 응급실에 내원하신 그 순간부터 기록된 심전도·트로포닌 수치·관상동맥 조영술 영상이었습니다. 세 가지 검사가 모두 일관되게 급성심근경색을 가리키고 있었고, 이는 국제적으로 합의된 기준에서 명확한 진단 근거가 됩니다.

여러 담보를 꼼꼼히 검토하여 유족분께서 마땅히 받으실 수 있는 보험금을 빠짐없이 찾아드릴 수 있어 다행이었습니다. 제주에서 이런 상황에 처하신 분들이 혼자 고민하지 않으셨으면 합니다.

— 좌효주 손해사정사