협착 없이도 뇌혈관질환진단비 2,000만 원 — 대뇌죽상경화증(I67.2) 인정 사례

피보험자분께서는 2024년 10월 간편건강보험에 가입하시면서 뇌혈관질환진단비 담보를 함께 가입하셨습니다.

이후 2025년 10월 두통 증상으로 00병원 신경과에 내원하시어 정밀검사를 받으시게 되었고, 같은 해 11월 뇌혈관벽의 구조를 직접 영상화하는 특수 MRI 검사를 시행하신 결과, 뇌 기저동맥 부위에 죽상경화반이 확인되셨습니다.

이를 기초로 2025년 12월 신경과 전문의로부터 대뇌죽상경화증(I67.2)으로 최종진단을 받으셨습니다.

피보험자분께서는 뇌혈관질환진단비 청구를 준비하시던 중, 유의한 혈관 협착이 동반되지 않은 상태에서 진단비 지급이 정당하게 이루어질 수 있는지 확인하고자 진심 손해사정에 손해사정 업무를 위임해 주셨습니다.

대뇌죽상경화증이란?

대뇌죽상경화증은 뇌혈관 벽에 지질(脂質)이 침착되어 죽상경화반(plaque)이 형성되는 질환으로, 한국표준질병사인분류에서 I67.2로 분류되며 뇌혈관질환 분류표(I60~I69)에 포함됩니다.

죽상경화반이 점차 진행되면 혈관 내경이 좁아지는 협착을 동반하기도 하지만, 협착이 아직 유의하지 않은 단계에서도 죽상경화반 자체가 형성되어 있다면 대뇌죽상경화증으로 진단될 수 있습니다.

이 질환은 뇌경색의 위험 인자로서 지질강하제 등 약물의 지속적 복용이 필요할 수 있습니다.

뇌혈관질환진단비란?

뇌혈관질환진단비는 피보험자가 보험기간 중 뇌혈관질환 분류표(I60~I69)에 해당하는 질환으로 진단확정된 경우 보험가입금액을 지급하는 정액보험 담보입니다.

약관은 진단확정의 방법으로 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 CT, MRI, 뇌혈관조영술 등을 기초로 전문의가 진단하도록 정하고 있으며, 계약일로부터의 경과기간에 따라 지급률이 달라질 수 있습니다.

이 사안에서는 다음과 같은 쟁점이 검토되었습니다.

첫째, 유의한 협착이 동반되지 않은 상태에서도 뇌혈관질환의 진단확정이 인정될 수 있는지 여부입니다.

피보험자분의 영상검사에서는 죽상경화반이 확인되었으나 혈관 내경의 유의한 협착은 동반되지 않은 상태였습니다.

이에 협착의 정도나 임상증상, 기능소실 여부가 약관상 진단확정의 요건에 해당하는지가 문제 되었습니다.

둘째, 뇌혈관벽 MRI가 약관이 정한 진단확정의 기초검사에 포함되는지 여부입니다.

약관은 진단확정의 기초검사로 뇌 CT, 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술 등을 예시하고 있는데, 피보험자분께서 시행하신 뇌혈관벽 MRI가 이 범위에 해당하는지가 검토되어야 했습니다.

셋째, 보장개시 및 경과기간 요건의 충족 여부입니다.

간편건강보험의 뇌혈관질환진단비 담보는 계약일로부터의 경과기간에 따라 지급률이 달라지므로, 진단확정 시점이 경과기간 요건을 충족하는지의 확인이 필요하였습니다.

1) 진단확정 사실과 약관상 지급요건의 대조 - 약관이 정한 진단확정 요건에 협착의 정도나 임상증상, 기능소실 여부를 별도의 지급요건으로 정하고 있는지를 검토하고, 뇌혈관벽 MRI가 약관에서 예시하는 기초검사의 범위에 포함됨을 정리하였습니다.

2) 주치의 최종진단과 의학적 소견의 확인 - 주치의가 영상검사 결과를 기초로 대뇌죽상경화증을 임상적 추정이 아닌 최종진단으로 확정하였고, 해당 소견이 정상 변이가 아닌 약물치료가 필요한 병적 상태임을 확인한 의학적 소견을 함께 정리하였습니다.

3) 정액보험의 성격과 유관 판결례·조정례의 검토 - 정액보험의 진단비 담보는 병의 경중이나 치료 여부에 따라 지급 여부를 달리 판단할 사안이 아니라는 점을 유관 판결례와 금융감독원 분쟁조정결정례를 통해 확인하고, 종합적인 손해사정 의견을 손해사정서에 정리하여 제출하였습니다.

1) 협착이 없다는 이유만으로 뇌혈관질환 진단비 지급이 부정되는 것은 아닙니다.

뇌혈관질환진단비의 약관은 통상 진단확정의 방법만을 정할 뿐, 협착의 정도(%)나 임상증상, 기능소실 여부를 별도의 지급요건으로 정하고 있지 않습니다.

또한 정액보험의 성격상 병의 경중이 지급 여부를 좌우하지 않는다는 점은 유관 판결례와 분쟁조정결정례가 일관되게 확인하고 있으므로, 영상검사에서 병적 소견이 확인되었다면 진단비 지급 대상에 해당하는지를 약관 기준으로 검토해 볼 필요가 있습니다.

2) 주치의의 최종진단과 객관적 영상검사 근거가 중요합니다.

뇌혈관질환의 진단확정은 약관이 정한 기초검사와 전문의의 판단을 기초로 이루어집니다.

주치의가 임상적 추정이 아닌 최종진단으로 진단을 확정하였는지, 그리고 그 기초가 된 영상검사가 약관이 예시하는 검사 범위에 포함되는지를 함께 확인해 보시는 것이 좋습니다.

3) 간편건강보험의 경과기간 요건도 함께 확인해 보셔야 합니다.

간편건강보험은 계약일로부터의 경과기간에 따라 지급률이 달라지는 경우가 있습니다.

진단확정 시점이 경과기간 요건을 충족하는지에 따라 전액 또는 일부만 지급될 수 있으므로, 청구 전에 계약일과 진단확정일의 관계를 확인해 보시는 것이 좋습니다.

4) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

뇌혈관질환진단비의 지급 여부는 약관상 진단확정 요건, 기초검사의 종류, 주치의 최종진단의 내용, 계약일로부터의 경과기간, 간편심사 계약의 특성 등 여러 요소를 종합하여 판단됩니다.

유사한 진단을 받으셨더라도 동일한 결과가 보장되지 않으므로, 보험금 청구 전에 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

뇌혈관질환 진단을 받으시고 보험금을 청구하시면, 협착이 심하지 않다거나 뚜렷한 증상이 없다는 이유로 지급이 어렵다는 안내를 받으시는 경우가 있습니다.

하지만 약관이 정한 진단확정 요건에 협착의 정도나 증상의 유무를 별도로 요구하고 있는지는 사안마다 달리 살펴보아야 합니다.

이 사안에서도 피보험자분께서는 영상검사에서 죽상경화반이 명확히 확인되고 전문의의 최종진단까지 이루어졌음에도, 유의한 협착이 없다는 점이 문제 될 수 있는 상황이었습니다.

약관 문언과 정액보험의 성격, 유관 판결례를 종합적으로 정리함으로써 진단비 전액이 지급될 수 있었습니다.

뇌혈관질환 진단을 받으셨는데 보험금 청구에 대해 궁금하신 점이 있으시다면, 편하게 문의 주시기 바랍니다.

— 손이정 손해사정사