말기 폐암 투병 중 사망, 질병사망보험금 2,000만 원 지급 사례

피보험자분께서는 평소 특별한 문제 없이 지내시던 중, 2022년 1월 종합병원에서 시행한 조직검사 결과 말기 폐암(4기)으로 진단이 확정되었습니다. 곧바로 항암치료를 시작하셨으나 암의 진행이 매우 빨라, 치료 경과 내내 극심한 통증과 호흡곤란에 시달리셨고 특히 사망 수개월 전부터는 증상이 급격히 악화되었습니다.

병세가 호전될 가능성은 낮고 기대여명이 얼마 남지 않은 상황에서, 피보험자분께서는 극심한 신체적 고통과 함께 우울·불안, 무력감, 전신 쇠약 등에 시달리시다가 결국 자택에서 스스로 생을 마감하시게 되었습니다. 수사기관은 조사 결과 별다른 범죄 혐의점이 없는 것으로 내사를 종결하였습니다.

유족분들께서는 보험 관계를 정리하는 과정에서, 가입되어 있던 질병사망보험금의 적정한 보상 검토를 위하여 진심 손해사정에 손해사정 업무를 위임해 주셨습니다.

말기 폐암(4기)이란?

폐암은 기관지나 폐 조직에서 발생하는 악성 종양으로, 병기가 진행될수록 주변 장기와 원격 부위로 전이가 이루어집니다. 4기(말기)는 암이 이미 폐를 넘어 다른 부위로 광범위하게 퍼진 단계로, 완치를 기대하기 어렵고 통증 조절과 증상 완화를 중심으로 치료가 이루어지는 경우가 많습니다.

말기 폐암 환자분들은 종양의 진행에 따라 극심한 통증과 호흡곤란을 겪으시는 경우가 많고, 이러한 신체적 고통이 장기간 지속되면서 우울·불안, 무력감 등 정신적 증상이 동반되기도 합니다.

질병사망보험금 담보와 고의(자살) 면책 조항

질병사망보험금은 「피보험자가 보험기간 중 질병으로 사망한 경우」 보험가입금액을 지급하는 담보입니다.

한편 보험약관은 「피보험자가 고의로 자신을 해친 경우」를 보험금을 지급하지 아니하는 사유(면책)로 정하면서, 다만 「피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급한다」는 예외를 함께 두고 있습니다.

따라서 이러한 사안에서는 사망이 질병으로 인한 사망에 해당하는지, 그리고 고의 면책 조항이 그대로 적용되는지가 검토의 출발점이 됩니다.

첫째, 질병(말기 폐암)과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되는지 여부

피보험자분께서 스스로 생을 마감하셨다는 사정만을 보면 고의에 의한 사망으로 볼 여지가 있으나, 그 배경에 말기 폐암으로 인한 극심한 고통이 자리하고 있다는 점에서, 질병과 사망 사이의 인과관계를 어떻게 평가할 것인지가 주된 쟁점이 되었습니다.

둘째, 고의(자살) 면책 조항의 적용이 배제될 수 있는지 여부

보험약관과 상법상 고의 면책 조항이 존재하는 상황에서, 피보험자분의 사망에 이 면책 규정이 그대로 적용되는지, 아니면 그 적용이 배제될 수 있는지가 문제 되었습니다.

셋째, 보험금 취득을 목적으로 한 사망이 아니라는 점의 정리

보험사는 고의에 의한 사망을 이유로 지급을 거절할 수 있으므로, 이번 사망이 보험금을 노린 인위적 사고에 해당하지 아니한다는 점을 함께 정리할 필요가 있었습니다.

1) 말기 폐암의 진행 경과와 전신 상태의 객관적 정리

진심 손해사정은 종합병원 의무기록과 주치의 소견서를 바탕으로, 피보험자분께서 말기 폐암 진단 이후 겪으신 극심한 통증·호흡곤란, 그리고 사망 직전 급격히 악화된 전신 상태를 시간 순서에 따라 객관적으로 정리하였습니다.

2) 질병과 사망 사이 상당인과관계의 종합 검토

민사상 인과관계는 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것이 아니라 사회적·법적 관점에서 판단된다는 점을 전제로, 말기 폐암의 진행과 그로 인한 극심한 정신적·육체적 고통이 사망에 이른 과정에 미친 영향을 유관 판결례와 함께 체계적으로 정리하였습니다.

3) 고의 면책 조항의 적용 배제 여부 정리

질병과 사망 사이에 사회적·법적 상당인과관계가 인정되는 경우 고의 면책 조항의 적용이 배제될 수 있다는 취지를 유관 판결례를 바탕으로 정리하여, 이번 사안이 이에 부합함을 밝혔습니다.

4) 보험금 취득 목적의 사고가 아니라는 점의 소명

피보험자분께서는 스스로 생을 마감하지 않으셨더라도 말기 폐암으로 인해 짧은 기간 내에 사망이 예견되던 상황이었던 점 등을 들어, 이번 사망이 보험금을 노린 인위적 사고에 해당하지 아니한다는 점을 함께 소명하였습니다.

1) 스스로 생을 마감하셨다는 사정만으로 질병사망보험금이 무조건 제외되는 것은 아닙니다.

보험약관과 상법은 고의로 자신을 해친 경우를 면책 사유로 정하고 있으나, 그 배경에 질병으로 인한 극심한 고통이 자리하고 있어 질병과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되는 경우에는 면책 조항의 적용이 배제될 수 있습니다.

2) 질병과 사망 사이의 인과관계는 사회적·법적 관점에서 판단됩니다.

인과관계가 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야만 하는 것은 아니며, 질병의 진행과 그로 인한 고통이 사망에 이른 전체 경과를 사회적·법적 관점에서 종합적으로 평가하게 됩니다.

3) 사안에 따라 상해사망 담보도 함께 검토될 수 있습니다.

질병사망보험금과 별개로, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망에 이르신 경우에는 자살 면책의 예외에 해당하여 우연한 외래의 사고로 볼 여지가 있습니다. 따라서 이러한 사안에서는 질병사망 담보와 상해사망 담보의 지급 여부를 함께 검토해 볼 필요가 있습니다.

4) 사안별 구체적 사정에 대한 종합적 검토가 필요합니다.

질병사망 여부와 면책 조항의 적용 배제는 질병의 종류와 진행 정도, 사망에 이른 경과, 의무기록과 주치의 소견 등 여러 사정에 따라 달라지므로, 보험금 청구 전에 관련 자료를 종합적으로 검토해 보시는 것이 바람직합니다.

가족을 잃은 슬픔만으로도 견디기 어려운 상황에서, 그 이별이 스스로 생을 마감한 경우라면 유족분들께서 겪으시는 아픔은 이루 말할 수 없습니다. 그런 와중에 보험사로부터 고의에 의한 사망이라는 이유로 보험금을 받을 수 없다는 말씀까지 듣게 되면, 상실의 고통에 더해 큰 상처를 받으시게 됩니다.

그러나 말기암과 같은 중한 질병으로 오랜 기간 극심한 고통 속에 투병하시다가 그 고통을 견디지 못하고 사망에 이르신 경우, 이를 온전히 자유로운 선택으로만 볼 수 있는지는 신중히 살펴보아야 합니다. 우리 법원 역시 질병과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되는 경우에는 고의 면책 조항의 적용이 배제될 수 있다는 취지를 밝혀 왔습니다.

본 건에서도 피보험자분께서 말기 폐암의 진행으로 극심한 통증과 호흡곤란, 그리고 정신적 고통에 시달리셨던 경과를 의무기록과 주치의 소견을 바탕으로 종합 정리함으로써, 질병사망보험금 가입금액 전액이 지급될 수 있었습니다.

비슷한 사유로 보험금 청구에 어려움을 겪고 계신 유가족분이 계시다면, 혼자 힘들어하지 마시고 편하게 상담을 청해 주시기 바랍니다.

— 손이정 손해사정사