뇌하수체 신경내분비 종양(C75.1) — KCD 제8차 개정 악성 분류 적용 암진단급여금 1,000만원 보상 사례

피보험자분께서는 60대 남성으로, 00손해보험 암진단급여금 담보(가입금액 1,000만원)에 가입하고 계셨습니다.

2025년 4월 뇌하수체 종양 제거술을 시행받으셨으며, 수술 후 조직병리 검사결과 뇌하수체 신경내분비 종양/선종(Pituitary neuroendocrine tumor/adenoma, PitNET)으로 확인되었습니다.

이후 2025년 5월 16일 00대학병원에서 뇌하수체의 악성 신생물(C75.1)로 최종 진단확정을 받으셨으나, 보험사는 KCD 제8차 개정 분류 적용 여부가 불명확하다는 이유로 보험금 지급을 보류하였습니다.

뇌하수체 신경내분비 종양(Pituitary Neuroendocrine Tumor, PitNET)은 뇌하수체에 발생하는 신경내분비 기원의 종양입니다. 과거에는 '뇌하수체 선종(pituitary adenoma)'으로 불리며 대부분 양성으로 분류되었으나, 국제종양분류기준(ICD-O)의 개정에 따라 명칭이 PitNET으로 변경되었습니다.

2021년 시행된 KCD 제8차 개정은 ICD-O-3.2 기준을 수용하여 뇌하수체 신경내분비 종양/선종을 행동양식 /3(악성)으로 분류하도록 규정하였으며, 이에 따라 C75.1(뇌하수체의 악성 신생물)로 등록됩니다. 이는 보험 가입 당시와 달리 진단 시점의 최신 KCD 기준이 적용되어야 한다는 점에서 보험금 청구의 핵심이 됩니다.

피보험자분께서는 2025년 4월 14일부터 21일까지 00대학병원에서 뇌하수체 종양 제거술을 시행받으셨으며, 수술 후 조직병리 검사결과 PitNET으로 확인되어 2025년 5월 16일 뇌하수체의 악성 신생물(C75.1, M8272/3)로 최종 진단확정되었습니다.

핵심 쟁점은 피보험자분의 보험 가입 당시 KCD 기준으로는 양성(D35.2)에 해당하던 뇌하수체 선종이, 진단 시점에 시행 중인 KCD 제8차 기준으로는 악성(C75.1)으로 분류될 때 어느 기준을 적용하여 보험금 지급 여부를 판단해야 하는가였습니다.

보험사 측 입장: KCD 제8차 개정 분류의 보험 약관 적용 여부가 불명확하다는 이유로 보험금 지급을 보류하였습니다.

1) 약관상 KCD 적용 기준 검토 - 해당 보험 약관에는 제5차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 추가로 악성 신생물 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우 그 질병도 포함하는 것으로 규정되어 있음을 확인하였습니다.

2) KCD 제8차 분류 기준 검토 - KCD 제8차 기준상 뇌하수체 신경내분비 종양/선종(PitNET)이 악성으로 분류되며 C75.1에 해당함을 관련 분류 기준 검토를 통해 확인하였습니다.

3) 유관 감독행정 공문 및 해석례 검토 - 보험사고 발생 시점 기준으로 가장 최근에 개정·고시된 KCD에서 새롭게 악성으로 분류된 질환에 대해 보험금을 지급하는 것이 타당하다는 취지의 유관 감독행정 공문 및 해석례를 검토하여 손해사정서를 작성·제출하였습니다.

1) 뇌하수체 종양 수술 후에는 진단 시점 기준 KCD로 암 해당 여부를 반드시 확인해야 합니다.

과거에는 뇌하수체 선종을 양성 종양으로 분류하여 암보험 적용이 어려웠습니다. 그러나 KCD 제8차 개정(2021년 시행)으로 뇌하수체 신경내분비 종양/선종(PitNET)이 악성(C75.1)으로 재분류되면서, 2021년 이후 진단을 받으셨다면 암진단 보험금 청구 가능성이 생겼습니다. 2026년부터는 KCD 제9차 개정이 시행되어 분류 기준이 또 한 차례 변경되므로, 진단 시점이 언제인지에 따라 적용 기준이 달라질 수 있습니다.

2) 보험 가입 당시가 아닌 진단 시점의 KCD 기준이 적용될 수 있습니다.

다수의 암보험 약관은 진단 시점에 시행 중인 최신 KCD 기준을 적용하도록 규정하고 있습니다. 가입 당시에는 양성으로 분류되던 질환이라도, 이후 KCD 개정으로 악성으로 재분류된 경우 진단 시점의 최신 기준에 따라 암진단 보험금 지급 대상이 될 수 있습니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

가입하신 보험의 약관 문구와 진단 내용에 따라 결과가 달라질 수 있으므로, 유사한 상황에 처해 계신다면 전문 손해사정사와 함께 개별 사안을 확인해 보시기 바랍니다.

뇌하수체 종양은 많은 분들이 '암이 아닌 양성 종양'으로 알고 계시는 경우가 많습니다.

그러나 KCD 제8차 개정으로 분류 기준이 달라졌고, 약관을 꼼꼼히 검토하면 암진단 보험금 지급의 근거가 분명히 존재하였습니다. 보험사의 지급 보류 통보에 막막하셨을 피보험자분께서 정당한 권리를 찾으실 수 있도록 함께할 수 있어 다행이었습니다.

— 김의태 손해사정사