결장 점막내암(D01.0) 상피내암 vs 암 분류 쟁점 — 작성자 불이익 원칙 적용 암진단급여금 2,020만원 보상 사례

피보험자분께서는 40대 남성으로, 00생명보험 종신보험(암진단급여금·암치료비·무배당성인병Ⅱ·수술 특약 등)에 가입하고 계셨습니다.

정기 건강검진에서 대변잠혈 양성 소견이 확인되어 2020년 1월 6일 00대학병원에서 내시경적 점막 절제술(EMR)을 시행받으셨으며, 이후 조직병리 검사결과 결장(S상결장) 점막내 선암종(Intramucosal adenocarcinoma, D01.0)으로 확인되었습니다.

보험사는 점막내암이 약관상 '상피내암' 담보에 해당하며, '암' 담보 지급 대상이 아니라는 입장을 취하였습니다.

점막내암(intramucosal carcinoma)은 대장암의 초기 형태로, 종양이 상피층(epithelium)을 넘어 기저막을 통과하여 고유판(lamina propria)에 침윤하였으나 점막근층(muscularis mucosae)은 아직 침범하지 않은 상태를 말합니다.

반면 상피내암(intraepithelial carcinoma)은 종양이 기저막을 통과하지 않고 상피 내에만 머무르는 것으로, 점막내암과는 침윤 깊이에서 분명한 차이가 있습니다. 즉 점막내암은 상피내암보다 한 단계 더 깊이 침윤한 별개의 종양으로 병리학적으로 구별됩니다.

피보험자분의 진단인 점막내암은 KCD상 D01.0(결장의 제자리암종)으로 등록되었으며, 2020년 1월 17일 00대학병원 병리전문의에 의해 최종 확인되었습니다.

본 사안의 핵심 쟁점은 병리조직검사상 확인된 점막내암(intramucosal adenocarcinoma)이 약관의 분류 기준상 '암'에 해당하는지, '상피내암'에만 해당하는지 여부였습니다.

보험사 측 입장: 국내 의료계 다수 견해에 따르면 점막내암을 상피내암종으로 분류할 수 있다는 점을 근거로, 이는 암 담보가 아닌 상피내암 담보에만 해당한다고 주장하였습니다.

1) 약관상 분류 기준 정밀 검토 - 해당 보험 약관이 암과 상피내암의 분류 기준으로 KCD의 분류기준과 용어를 채택하고 있음을 확인하고, KCD 기준과 용어에 따를 경우 점막내암을 암으로 보는 해석이 충분히 가능하며 그 객관성과 합리성이 인정됨을 검토하였습니다.

2) 약관 해석 원칙 적용 - 약관 조항이 다의적으로 해석되어 그 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다는 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항(작성자 불이익 원칙)을 검토하고, 이를 근거로 의견을 정리하였습니다.

3) 제3기관 의료자문 결과 확인 - 제3기관 의료자문 결과 피보험자분의 점막내암이 상피내암보다 침윤 깊이가 더 깊은(고유판 침범) 별개의 종양에 해당한다는 소견을 확인하였습니다.

4) 손해사정서 작성 및 제출 - 약관 분류 기준 검토, 의료자문 결과, 관련 유관 판례를 종합하여 암 담보 해당 사유를 정리한 손해사정서를 작성·제출하였습니다.

1) 점막내암과 상피내암은 병리학적으로 침윤 깊이가 다릅니다.

보험사는 점막내암을 상피내암과 동일하게 취급하여 암 담보 지급을 거부하는 경우가 있습니다. 그러나 점막내암은 종양이 기저막을 통과하여 고유판(lamina propria)까지 침윤한 것으로 상피내암과는 침윤 깊이에서 분명한 차이가 있습니다. 내시경 절제술 후 조직병리 결과지에 'intramucosal carcinoma' 또는 'intramucosal adenocarcinoma'라고 기재되어 있다면 전문가와 함께 약관 적용 여부를 확인해 보시기 바랍니다.

2) 약관의 뜻이 불명확한 경우 고객에게 유리하게 해석될 수 있습니다.

보험 약관에서 '암'과 '상피내암'의 경계가 분명하지 않아 각각의 해석이 모두 합리성을 가질 수 있는 경우, 약관의 규제에 관한 법률이 정한 작성자 불이익 원칙에 따라 고객에게 유리한 해석이 적용될 수 있습니다. 보험사의 일방적인 해석만을 최종 결론으로 받아들이기 전에 약관 문언을 꼼꼼히 검토해 볼 필요가 있습니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

이 사례의 결과는 해당 약관의 분류 기준, 진단 시점에 적용된 KCD 버전, 구체적인 병리 소견을 종합적으로 검토하여 도출된 것입니다. 가입하신 보험의 약관 문구와 진단 내용에 따라 결과가 달라질 수 있으므로, 유사한 상황에 처해 계신다면 전문 손해사정사와 함께 확인해 보시기 바랍니다.

대장 내시경 검사에서 조기에 발견되어 내시경 절제술로 치료를 마쳤는데 보험금을 제대로 받지 못하는 상황은 참으로 억울한 일입니다.

점막내암과 상피내암의 경계는 의학적으로도, 법적으로도 단순하지 않은 쟁점이며, 약관의 해석 방향에 따라 결과가 크게 달라질 수 있습니다. 의무기록과 약관을 함께 꼼꼼히 살펴본 결과 피보험자분께서 정당한 보험금을 받으실 수 있었습니다.

— 김의태 손해사정사