주간보호센터에서 넘어진 어르신, 대퇴골 경부 골절 배상책임보험 보상 사례

피해자는 치매로 인한 인지기능 저하와 보행장애로 상시 관찰이 필요한 60대 여성으로, 노인주간보호센터를 이용하고 있었습니다. 사고 당일 귀가를 위해 요양보호사와 함께 1층에 먼저 내린 뒤, 요양보호사가 다른 이용자를 인솔하는 사이 엘리베이터 앞에서 혼자 대기하다 넘어졌습니다.

이 사고로 대퇴골 경부 골절 진단을 받아 종합병원에서 인공관절 반치환술을 받았고, 이후 재활병원과 요양병원 입원 치료가 이어졌습니다. 피해자의 자녀는 시설이 가입한 전문인배상책임보험의 손해사정을 진심 손해사정에 위임하였습니다.

쟁점은 두 가지였습니다. 이 낙상이 전문인배상책임보험이 보상하는 보험사고에 해당하는지, 그리고 치매와 보행장애 같은 기존 상태를 고려할 때 사고와 인과관계가 있는 손해를 어디까지로 볼 것인지입니다.

1) 대퇴골 경부 골절이란?

대퇴골 경부는 넓적다리뼈 윗부분에서 골반과 맞물리는 대퇴골두 바로 아래의 가는 부위로, 서고 걷는 동안 체중을 받치는 역할을 합니다. 이 부위가 부러지면 골절이 어긋난 정도와 환자의 나이, 뼈의 상태에 따라 금속으로 고정하는 수술이나 인공관절 수술을 택하게 됩니다.

인공관절 반치환술은 손상된 대퇴골두를 인공물로 바꾸는 수술로, 수술 뒤에도 보행 기능을 되찾기 위한 재활 치료가 뒤따릅니다. 이 사건에서도 인공관절 반치환술 뒤 재활병원과 요양병원 입원 치료가 이어졌습니다.

2) 전문인배상책임보험이란?

피보험자가 전문 업무를 수행하는 과정에서 생긴 사고로 타인에게 법률상 배상책임을 지게 된 경우, 그 손해를 보상하는 보험입니다. 노인주간보호센터처럼 이용자를 돌보는 시설에서는 돌봄 업무 중 일어난 이용자의 사고가 이 담보의 검토 대상이 됩니다.

피해자는 상법에 따라 보험금액의 한도 안에서 보험회사에 직접 보상을 청구할 수도 있습니다.

1) 이 낙상이 전문인배상책임보험이 보상하는 보험사고에 해당하는가

배상책임보험은 피보험자가 사고에 대한 배상책임을 지는 경우 보상 대상이 됩니다. 이를 확인하려면 현장조사를 통해 사고 당시 요양보호사의 배치와 역할, 피해자에게 필요한 보행 보조의 정도, 대기 장소의 환경을 살펴 시설의 보호조치가 어떠했는지 확인해야 했습니다.

아울러 약관에서 보상하는 사고에 해당하는지, 보상하지 않는 손해에 해당하지 않는지도 함께 검토할 부분이었습니다.

2) 사고와 인과관계가 있는 손해는 어디까지인가

피해자는 사고 전부터 치매와 보행장애가 있었습니다. 치료비와 간병 가운데 이번 사고로 생긴 손해를 기왕증과 구분하려면 기왕증 관여도를 평가해야 했고, 사고 전후의 의무기록이 그 판단의 기초 자료가 되었습니다.

3) 간병비를 어떻게 반영할 것인가

사고 후 피해자는 자녀가 사는 지역의 요양병원으로 옮겨 가족의 간병을 받았습니다. 실제 지출된 간병비와 가족이 간병한 기간을 손해액에 어떻게 반영할지도 확인이 필요했습니다.

1) 현장조사와 사고 경위 확인

사고가 난 엘리베이터 앞 대기 공간과 손잡이 같은 보행 보조 설비의 유무를 현장에서 확인하였습니다. 사고 당시 요양보호사의 배치와 안내 내용, 피해자의 보행 보조 기구 사용 여부는 문답으로 확인해, 확인된 사실을 있는 그대로 손해사정서에 기재하였습니다.

2) 의무기록 검토와 기왕증 관여도 평가

응급실기록지와 수술기록지, 협진기록지, 퇴원요약지를 검토해 사고 전부터 있던 치매·보행장애와 이번 골절의 관계를 살폈습니다. 치료와 간병 가운데 이번 사고가 관여한 부분을 평가해 손해액 산정에 반영하였습니다.

3) 손해 항목별 산정

위자료는 후유장해진단서와 손해배상 판례의 기준을 참고해 산정하였습니다. 기왕치료비는 건강보험 적용 후 본인부담금을 기준으로, 간병비는 실제 지출된 간병인 영수증과 가족이 간병한 기간을 근거로 산정했고, 전원 과정에서 부담한 사설 구급차 비용도 사고와 상당인과관계가 있는 손해로 반영하였습니다.

4) 손해사정서 제출과 의견 진술

보험업법 제188조에 따라 산정 근거와 첨부 자료를 갖춘 손해사정서를 작성해 보험회사에 제출하고, 산정 내용에 대한 의견을 진술하였습니다.

1) 요양시설 사고는 당시의 보호 상황부터 확인합니다

이용자의 상태에 맞는 보호가 이루어졌는지는 요양보호사의 배치, 보행 보조, 대기 장소의 환경 같은 구체적인 사정으로 살펴보게 됩니다. 사고 직후 시설의 사고 기록과 현장 상황을 확보해 두면 손해사정의 기초 자료가 됩니다.

2) 치매 같은 기존 질환이 있어도 손해 범위는 따로 검토합니다

사고 전부터 있던 질환은 기왕증 관여도로 평가되어 손해액에 반영됩니다. 기존 질환이 있다는 사정만으로 보상 대상에서 제외된다고 보기는 어렵고, 사고 전후의 의무기록을 바탕으로 이번 사고가 관여한 부분을 구분해 평가하는 과정이 필요합니다.

3) 배상책임 사고의 보험금 청구권자는 손해사정사를 선임할 수 있습니다

보험업법과 보험업감독규정은 보험계약자와 피보험자뿐 아니라 피해자 등 보험금 청구권자에게 손해사정사 선임권을 두고 있습니다. 보험회사가 동의한 선임이라면 손해사정 비용은 보험회사가 부담합니다.

이 사건은 사고 전부터 치매와 보행장애가 있던 이용자의 낙상이어서, 이번 사고로 인한 손해의 범위를 기왕증과 구분해 평가할 필요가 있었습니다. 현장조사로 당시 보호 상황을 확인하고, 사고 전후 의무기록을 바탕으로 기왕증 관여도를 평가해 손해사정서의 근거를 마련하였습니다.

요양시설에서 가족이 다쳤다면 시설의 사고 기록과 치료 기록을 초기에 받아 두시기 바랍니다. 비슷한 사안으로 보험금 검토나 전문적인 판단이 필요하시다면, 언제든 편하게 상담을 청해 주시기 바랍니다.