제1요추체 압박골절 자동차상해 산재경합 사례 — 상실수익·후유장해 포함 1억 3,000만원 인정

피보험자분께서는 50대 후반 남성으로, 00손해보험 개인용 자동차보험(자동차상해 부상확장, 후유장해 10억 한도)에 가입하고 계셨습니다.

2024년 12월 제주도 서귀포 중산간 도로에서 피보험 차량을 운전하시던 중 도로변 바위에 충돌하는 단독사고가 발생하였고, 차량이 폐차될 정도의 심각한 외력으로 인해 제1요추체 압박골절 및 후방돌기 골절을 입으셨습니다.

피보험자분께서는 1994년부터 30년 이상 재직 중인 공공기관 소속 급여소득자로서 사고 당시 만 59세이셨으며, 사고로 인해 상당 기간 병가를 사용하시고 향후 노동능력에도 영구적인 손상이 남아 적정한 보상을 위해 손해사정을 의뢰하셨습니다.

피보험자분께서는 사고 당일 00의료원 응급실에 내원하여 입원치료를 받으셨으며, 이후 통원치료를 이어가셨습니다.

• 주요 진단: 제1요추체 압박골절(Compression Fracture, L1) 및 후방돌기 골절
• 치료 경과: 00의료원 입원 28일(2024.12.20.~2025.01.16.), 이후 00정형외과 통원치료
• 최종 후유장해: 주치의 발급 후유장해진단서상 제1요추체 압박률 41% 이상의 추체 변형 잔존, 맥브라이드(McBride) 방식 I-A-C 기준 노동능력상실률 32% 영구장해

의학적 배경

요추 압박골절(Lumbar Compression Fracture)은 척추뼈(추체)가 외부 충격에 의해 찌그러지듯 골절되는 상태로, 교통사고와 같은 강한 충격에 의해 발생할 수 있습니다.

골절 부위에서 추체가 압박되어 높이가 줄어들게 되며, 이를 압박률로 표현합니다.

압박률이 40%를 초과하면 척추 불안정성이 심각한 수준으로 판단되며, 이는 맥브라이드 장해평가에서 높은 노동능력상실률로 반영됩니다.

압박골절 후에는 추체 변형이 영구적으로 남을 수 있어 장기적인 요통과 운동 제한이 지속될 수 있으며, 충분한 회복 기간과 재활이 필요합니다.

보험사 측 입장: 피보험자분께서 산재보험 수급 자격이 있는 업무 관련 사고임을 들어 산재보험에서 지급된 금액을 자동차상해보험금에서 공제하여야 한다고 주장하였습니다.

또한 치료 중인 시점에서 후유장해 확정 전 손해사정 진행 여부, 정년 이후 기간에 대한 상실수익 적용 기준, 통원 기간 중 수입 감소 입증 방법 등을 쟁점으로 제기하였습니다.

1) 산재보험과 자동차상해보험의 적용 관계 검토

• 관련 판결례를 다각적으로 검토하여 자동차상해담보특약에 의한 보험금과 산재보험급여의 적용 관계를 체계적으로 정리하고, 보험사의 공제 주장에 대한 검토 의견을 정리하여 제시하였습니다.

2) 월현실소득액 산정

• 사고 직전 연도의 근로소득원천징수영수증상 세후 실수령액을 기준으로 월현실소득액을 산정하고, 소속 기관의 정년 규정에 따라 만 65세 퇴직일까지는 현실소득, 이후 가동 연한까지는 일용근로자 임금을 적용하는 방식으로 상실수익을 산정하였습니다.

3) 후유장해 및 손해액 산정

• 주치의가 직접 발급한 맥브라이드 방식 후유장해진단서와 영상 자료(압박률 측정 포함)를 기반으로, 노동능력상실률 32%의 영구장해를 확인하고 자동차보험 지급기준에 따라 손해액을 산정하였습니다.

4) 휴업기간 및 간병비 산정

• 주치의 진단서상 안정가료 기간과 실제 병가 종료일을 근거로 휴업기간을 산정하고, 입원 기간에 대한 간병비를 관련 기준에 따라 산정하였습니다.

1) 자동차상해보험과 산재보험이 모두 관련된 경우, 청구 순서와 약관 적용 기준에 따라 수령 가능 금액이 달라질 수 있습니다.

업무 중 교통사고라 하더라도 두 보험의 관계와 적용 기준은 개별 약관과 판결례에 따라 달리 해석될 수 있습니다.

보험사의 설명만으로 판단하기 어려운 경우가 많으므로, 청구 전 전문가와 함께 적용 관계를 확인해 보시기 바랍니다.

2) 교통사고 후유장해 보상은 소득 입증과 손해항목 산정이 보험금 규모에 직접적인 영향을 미칩니다.

실제 소득을 입증하는 자료의 활용 방법, 후유장해의 영구성 확인, 각 손해항목의 인정 범위 등은 최종 보험금 산정에 큰 영향을 미칩니다.

보험사의 초기 제안이 나오기 전에 전문가의 검토를 받아보시기 바랍니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

후유장해 인정 범위, 소득 입증 방법, 산재와 자동차보험의 적용 관계는 구체적인 사실관계와 제출 자료에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

교통사고 후 후유장해가 남았다면 보험사의 제안 전에 전문가와 충분히 검토하시기 바랍니다.

30년 이상 성실히 근무해 오신 분이 퇴직을 앞두고 갑작스러운 사고로 큰 부상을 입으신 사건이었습니다.

산재보험과 자동차보험이 함께 관련되는 상황에서 어떤 보험에서 얼마나 받을 수 있는지 파악하는 것 자체가 쉽지 않은 일인데, 피보험자분께서 혼자 감당하기 어려운 상황에서 저희를 찾아주셨습니다.

교통사고로 인한 후유장해 보상은 단순히 진단서 한 장으로 결정되지 않습니다.

소득 입증 자료의 적절한 활용, 후유장해의 영구성 확인, 그리고 관련 법리에 따른 보험 적용 관계 정리가 모두 맞물려야 합리적인 보상이 가능합니다.

제주에서 교통사고를 당하셨다면 보험사의 첫 제안이 전부가 아닐 수 있습니다.

먼저 상담해 보시기 바랍니다.

— 좌효주 손해사정사