시민안전보험 상해후유장해, 요추 압박골절 보상 진행 사례

피보험자분께서는 2025년 12월 19일 오전, 업무 중 창고에서 나오시다가 빙판길에 미끄러져 넘어지시면서 허리를 강하게 부딪히는 사고를 당하셨습니다.

사고 직후 인근 00병원에 내원하셔서 CT 및 MRI 검사를 받으신 결과, 요추 2번 급성 압박골절로 진단되셨고, 이후 경피적 척추체 성형술을 시행받으신 뒤 입원 및 통원치료를 이어가셨습니다.

약 3개월간의 치료 과정을 거쳐 2026년 3월 25일 신경외과 전문의로부터 후유장해진단을 받으셨으며, 요추 2번 압박골절로 인한 잔존 장해 상태로 평가되셨습니다.

피보험자분께서는 개인적으로 가입하고 계신 상해보험과 별도로, 거주 지역의 시민안전보험에도 상해후유장해 담보가 포함되어 있다는 사실을 알게 되시고, 적정한 보험금 검토를 위해 당사에 손해사정을 의뢰하셨습니다.

요추 압박골절과 경피적 척추체 성형술

요추(허리뼈) 2번은 흉요추 이행부에 인접한 부위로, 체중 부하와 외부 충격이 집중되기 쉬운 구조적 특성을 지니고 있습니다.

빙판길 낙상처럼 엉덩방아를 찧는 형태의 충격이 가해지면 척추체가 위아래로 눌리며 높이가 감소하는 압박골절이 발생할 수 있습니다.

경피적 척추체 성형술은 골절된 척추체에 골 시멘트를 주입하여 골절 부위를 안정화시키는 시술로, 통증 완화와 추가적인 압박 진행을 방지하는 효과가 있으나 이미 감소된 추체 높이를 완전히 복원하지는 못하는 경우가 많습니다.

시민안전보험이란?

시민안전보험은 지방자치단체가 관할 지역 주민 전체를 대상으로 가입하는 단체상해보험으로, 주민이 별도의 가입 절차 없이도 해당 지역에 주민등록이 되어 있으면 보험기간 중 발생한 상해사고에 대하여 보장받을 수 있습니다.

상해사망, 상해후유장해 등의 담보가 포함되어 있는 것이 일반적이며, 정액보상 방식이므로 개인적으로 가입하신 상해보험이나 산재보험과 별개로 중복 청구가 가능합니다.

이 사건에서는 세 가지 쟁점이 존재하였습니다.

첫째, 고령 피보험자분의 외상 관여도 판단 문제입니다.

피보험자분께서는 70대 고령이신 까닭에, 이번 골절이 빙판 낙상이라는 외부 충격에 의한 순수 외상성 골절인지 또는 연령에 따른 골밀도 저하 등 퇴행성 변화가 관여한 병적 골절인지가 문제될 수 있었습니다.

보험사 측에서는 고령자의 압박골절에 대해 기왕증 관여를 주장하며 외상 관여도 감액을 시도하는 경우가 적지 않으므로, 이에 대한 선제적 대응이 필요하였습니다.

둘째, 후유장해진단서상 압박률 계측의 정확성입니다.

척추 기형장해의 지급률은 잔존 압박률에 따라 약간의 기형·뚜렷한 기형·심한 기형으로 나뉘며, 경계 구간의 수치 차이가 지급률 단계를 가르기 때문에 압박률 계측 방법의 적정성과 기준 추체 선정이 정확하게 이루어졌는지의 검증이 필요하였습니다.

셋째, 시민안전보험의 상해후유장해 담보 해당 여부 및 중복 청구 가능 여부입니다.

피보험자분께서는 개인보험에도 가입하고 계셨기 때문에, 시민안전보험이 이와 별개로 중복 청구가 가능한 정액보상 방식의 보험인지, 그리고 보험기간 내 재해분류표상 재해사고에 해당하는지에 대한 확인이 필요하였습니다.

1) 외상 관여도 입증을 위한 체계적 자료 정리

사고 경위와 부상 기전, 의무기록상 확인되는 급성 골절 소견 등을 종합적으로 정리하여, 이번 골절이 빙판 낙상이라는 외부 충격에 의한 외상성 골절임을 뒷받침하는 근거를 마련하고, 연령만을 이유로 한 감액 주장에 대비하였습니다.

2) 후유장해 평가의 적정성 검토

주치의의 후유장해진단 결과와 영상 자료를 대조하여, 잔존 압박률이 약관 장해분류표에서 정한 기형장해 기준에 부합하는지를 확인하고, 적정 지급률을 손해사정서에 정리하였습니다.

3) 시민안전보험 담보 확인 및 청구 절차 안내

피보험자분의 주민등록지가 해당 시민안전보험 보장 대상 지역에 포함되는지, 사고일이 보험기간 내에 해당하는지를 확인하고, 개인보험과 별개로 중복 청구가 가능한 점을 안내하여 누락 없이 보험금을 청구할 수 있도록 하였습니다.

1) 시민안전보험은 개인보험·산재보험과 별개로 중복 청구가 가능합니다.

시민안전보험은 실제 손해를 나누어 부담하는 비례보상이 아니라 정액보상 방식이므로, 개인적으로 가입하신 상해보험이나 산재보험에서 이미 보상을 받으셨더라도 별개로 중복 청구가 가능합니다.

"다른 보험에서 이미 받았으니 시민안전보험은 안 되겠지"라고 생각하시는 분들이 많으시지만, 그렇지 않으므로 반드시 확인해 보시기 바랍니다.

2) 고령자 척추 압박골절은 외상 관여도 감액 쟁점에 선제적으로 대비해야 합니다.

고령자에게 발생한 척추 압박골절의 경우, 보험사로부터 골다공증이나 퇴행성 변화를 이유로 외상 관여도 감액을 시도받는 경우가 적지 않습니다.

사고 경위와 급성 골절 소견을 객관적으로 정리해 두는 것이 중요합니다.

3) 압박률 계측에 따라 장해지급률 단계가 달라질 수 있습니다.

척추의 기형장해는 약관 장해분류표에서 잔존 압박률을 기준으로 약간의 기형·뚜렷한 기형·심한 기형으로 나뉘며, 경계 구간의 수치 차이가 지급률 단계를 가르기 때문에 후유장해진단서의 계측 결과가 약관 기준과 정확히 부합하는지 확인하는 것이 출발점입니다.

4) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

척추 압박골절 후유장해의 보상 결과는 골절 부위와 잔존 압박률, 기왕증(골다공증 등) 관여 정도, 압박률 계측 방법, 가입 약관의 장해분류표 기준, 그리고 시민안전보험·개인보험·산재보험 등 보장 중복 여부에 따라 개별적으로 판단됩니다.

유사한 사고를 당하셨더라도 동일한 결과가 보장되지 않으므로, 후유장해 평가와 보험금 청구 전에 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

겨울철 빙판길 낙상사고는 고령의 분들께 특히 치명적인 부상으로 이어지기 쉽습니다.

이 사안의 피보험자분께서도 한순간의 낙상으로 요추 압박골절이라는 큰 부상을 입으시고, 수술과 긴 치료 과정을 거치셔야 했습니다.

다행히 개인보험 외에 시민안전보험의 존재까지 확인하시고 함께 검토를 의뢰해 주셨기에 누락 없이 진행할 수 있었습니다.

실제로 시민안전보험이 있다는 사실 자체를 모르시거나, 다른 보험에서 이미 보상받으셨다는 이유로 지레 포기하시는 분들이 상당히 많으십니다.

상해사고로 후유장해가 남으셨다면, 개인보험뿐 아니라 거주 지역의 시민안전보험도 함께 확인해 보시길 권합니다.

— 김의태 손해사정사