교통사고로 깎인 치료비, 내 실손으로 되찾으세요 — 과실상계분 실손의료비 보상 사례

피보험자분께서는 2026년 3월 14일 새벽, 도로를 횡단하시던 중 직진하던 차량에 충격당하여 크게 다치셨습니다.

사고 직후 00병원으로 이송되어 우측 비구(골반) 골절, 우측 비골 골절, 요추 2번 방출성 골절로 진단받으셨고, 비구 관혈적정복술과 내고정술 등 수술을 받으신 뒤 여러 병원에서 약 5개월간 입원 및 통원치료를 이어가셨습니다.

자동차보험(대인배상) 처리 과정에서 피보험자분의 보행자 과실이 60%로 확정되었고, 그에 따라 자동차보험이 지불한 치료비 중 60%에 해당하는 금액이 보상금에서 상계되어 실질적으로 피보험자분의 본인부담 의료비로 귀속된 상황이었습니다.

피보험자분께서는 본인이 가입하고 계신 실손의료비 보험에서 이 과실상계분을 보상받을 수 있는지, 그리고 보상비율이 어떻게 적용되는지를 확인하고자 진심 손해사정에 손해사정 업무를 위임해 주셨습니다.

교통사고 부상과 치료 경과

피보험자분께서는 사고로 우측 비구(골반) 골절, 우측 비골 골절, 요추 2번 방출성 골절을 입으셨습니다.

이 가운데 비구 골절에 대해서는 관혈적정복술 및 내고정술이, 발목 부위에 대해서는 비관혈적정복술 및 금속핀삽입술이 시행되었고, 수술 후에도 상당 기간의 입원치료와 이어지는 통원치료가 필요하였습니다.

실손의료비 보험에서의 과실상계분 보상

실손의료비 보험은 피보험자가 실제 부담한 의료비를 보상하는 보험입니다.

교통사고에서 자동차보험이 치료비를 지불하더라도, 피보험자에게 과실이 있어 과실상계가 이루어지면 상계된 금액만큼은 자동차보험에서 보상받지 못한 본인부담 의료비가 됩니다.

이때 약관은 보상비율을 달리 정하고 있는데, 국민건강보험법에서 정한 요양급여 절차를 거친 의료비에는 90% 보상비율이, 요양급여 절차를 거치지 않은 의료비에는 40% 보상비율이 적용될 수 있습니다.

자동차보험으로 처리된 치료비는 통상 국민건강보험 요양급여 절차를 거치지 않으므로, 이 점이 보상비율 결정에서 중요한 의미를 가집니다.

이 사안에서는 다음과 같은 쟁점이 검토되었습니다.

첫째, 자동차보험 과실상계분이 실손의료비 보험의 보상 대상에 해당하는지 여부입니다.

자동차보험이 치료비를 지불하였으나 피보험자 과실 60%에 해당하는 금액이 보상금에서 상계된 상황에서, 이 상계분이 약관상 "피보험자 본인이 실제로 부담한 의료비"에 해당하여 실손의료비 보험의 보상 대상이 되는지가 문제 되었습니다.

둘째, 보상비율을 90%와 40% 중 어느 것으로 적용할 것인지 여부입니다.

과실상계된 자동차보험 치료비는 국민건강보험 요양급여 절차를 거치지 않은 의료비에 해당하므로, 약관상 90% 보상조항이 아닌 40% 보상조항이 적용되어야 하는지가 검토되어야 했습니다.

이 점은 계약 가입 시기에 따른 약관 세대와도 관련되는 쟁점이었습니다.

1) 과실상계분의 본인부담 의료비 해당 여부 정리 - 자동차보험 보상금 산정내역서와 진료비 계산서를 대조하여, 피보험자분의 과실 60%에 해당하는 치료비가 보상금에서 상계되어 실질적으로 본인부담으로 귀속된 사실을 확인하고, 이 금액이 실손의료비 보험의 보상 대상 의료비에 해당함을 정리하였습니다.

2) 보상비율 40% 적용의 근거 정리 - 자동차보험으로 처리된 치료비가 국민건강보험 요양급여 절차를 거치지 않은 의료비에 해당하는 점과, 계약 가입 시기를 기준으로 적용되는 보상조항을 확인하여, 유관 분쟁조정결정례의 취지에 따라 40% 보상비율이 적용되어야 함을 정리하였습니다.

3) 보상 대상 의료비 명세의 정리 - 각 병원별 입원 및 통원 진료비 내역에서 제증명료 등 보상하지 않는 손해를 제외한 실제 보상 대상 의료비를 산출하고, 40% 보상비율을 적용한 실손의료비 보험금 명세를 손해사정서에 정리하여 제출하였습니다.

1) 자동차보험에서 과실상계된 치료비도 실손의료비 보험으로 보상받을 수 있는 경우가 있습니다.

교통사고에서 본인 과실이 있어 자동차보험 보상금에서 상계가 이루어지면, 상계된 금액만큼은 자동차보험에서 보상받지 못한 본인부담 의료비가 됩니다.

이 부분은 본인이 가입하고 계신 실손의료비 보험의 보상 대상에 해당할 수 있으므로, 과실 사고라 하더라도 실손의료비 보험을 함께 확인해 보시는 것이 좋습니다.

2) 자동차보험 치료비의 보상비율은 요양급여 절차의 적용 여부에 따라 달라질 수 있습니다.

실손의료비 약관은 국민건강보험법에서 정한 요양급여 절차를 거친 의료비와 그렇지 않은 의료비에 대해 보상비율을 달리 정하고 있습니다.

자동차보험으로 처리된 치료비가 어느 보상조항에 해당하는지는 치료 경위와 요양급여 적용 여부, 가입 시기에 따른 약관 세대 등에 따라 달라지므로, 본인의 약관 내용과 치료 경과를 함께 확인해 보시는 것이 좋습니다.

3) 보상하지 않는 손해의 범위도 확인이 필요합니다.

실손의료비 약관은 제증명료 등 일부 비용을 보상 대상에서 제외하고 있으므로, 진료비 영수증의 항목별 내역을 약관 기준에 비추어 보상 대상과 비보상 항목을 구분하는 과정이 필요합니다.

4) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

실손의료비 보험금의 산정은 자동차보험 과실비율, 과실상계 금액, 국민건강보험 적용 여부에 따른 보상비율(90% 또는 40%), 약관 세대(가입 시기), 보상하지 않는 손해의 범위, 그리고 본인부담 의료비의 산출 기준 등 여러 요소를 종합하여 판단됩니다.

유사한 사안이라 하여 동일한 결과가 보장되지 않으므로, 보험금 청구 전에 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

교통사고에서 보행자 과실이 크게 잡히시면, 자동차보험 보상금에서 상당 부분이 상계되어 돌아오시는 금액이 적다고 느끼시는 경우가 많습니다.

특히 여러 곳이 골절되어 수술과 장기 입원이 필요한 상황에서 치료비 부담이 본인에게 남게 되면, 경제적으로 큰 부담이 되실 수밖에 없습니다.

이때 본인이 가입하고 계신 실손의료비 보험이 있다면, 과실상계된 치료비를 실손의료비로 보상받을 수 있는지를 반드시 확인해 보셔야 합니다.

자동차보험 치료비의 특성상 보상비율이 달라지는 점, 보상 대상 의료비의 범위를 정확히 산출해야 하는 점 등 일반적인 실손 청구와는 다른 부분이 있으므로 주의가 필요합니다.

과실이 있는 교통사고에서 치료비 부담이 남으셨거나, 실손의료비 청구에 대해 궁금하신 점이 있으시다면 편하게 문의 주시기 바랍니다.

— 손이정 손해사정사