양쪽 눈에 레이저광응고술을 여러 차례 받았는데, 보험사가 1회 수술로만 인정해주겠다고 합니다. 좌·우안 각각 인정받을 수 있는 방법이 없을까요?

오랜 기간 유지해 온 보험인데 사망 시점이 만기일을 조금 넘겼다는 이유로 부지급 통보를 받으시면, 소중한 가족을 잃은 슬픔에 더해 큰 막막함을 느끼시게 됩니다. 그러나 만기가 지난 뒤 사망하셨다는 사정만으로 3대특정질병 사망보험금이 무조건 제외되는 것은 아닙니다. 3대특정질병 사망보험금은 피보험자가 보험기간 중 암, 뇌졸중 또는 급성심근경색증으로 진단이 확정되고, 그 질병으로 인하여 사망한 경우를 보장하는 담보입니다. 즉 이 담보의 본질은 특정 질병에 걸리고 그 질병을 직접 원인으로 사망하는 일련의 경과에 있으므로, 사망 시점이 보험기간 안에 있는지보다 진단과 사망 사이의 인과관계가 요건의 중심이 됩니다. 또한 약관 문언이 사망 시점에 관하여 여러 갈래로 해석될 여지가 있는 경우에는, 그 불이익은 약관을 작성한 보험사가 부담하고 고객에게 유리하게 해석하는 것이 원칙입니다. 실제로 우리 법원과 분쟁조정 사례에서도 보험기간 중 발생한 보험사고(암 진단)의 결과가 보험기간 종료 후에 나타난 경우 지급대상으로 본 예가 확인되고 있습니다. 보험기간 중 암 등으로 진단이 확정되고 그 질병을 직접 원인으로 만기 직후 사망하신 경우라면, 진단 시점과 사망 원인, 만기와 사망 사이의 간격, 의무기록과 약관 문언을 함께 검토받아 보시기를 권유드립니다....

네, 받을 수 있는 경우가 많습니다. 사망진단서 주병명이 '심장정지(I46.9)'나 '허혈심근병증(I25.5)'으로 기재되어 있더라도, 입원 당시의 심전도·혈중 심장효소(트로포닌)·관상동맥 조영술 소견 등 객관적 의무기록이 급성심근경색 진단기준을 충족한다면 보험금 지급 요건을 갖춘 것으로 볼 수 있습니다. 보험사가 자주 사용하는 거절·지연 논리가 있습니다. 약관상 급성심근경색증 진단비는 '의사에 의한 진단확정'이 있을 때 지급되는데, 사망진단서 주병명에 I21(급성 심근경색증) 코드가 기재되어 있지 않다는 점을 이유로 진단확정 여부를 문제 삼는 경우가 대표적입니다. 또한 '오래된 심근경색(만성 병변)'이나 '2차성 심근경색(Type 2 MI)'일 수 있다는 주장으로, 보험기간 중 새로운 급성 심근경색이 발생했는지를 다투기도 합니다. 그러나 2018년부터 적용되는 국제 심근경색 진단기준에 따르면, 피보험자가 사망하여 생전 진단서를 받지 못한 경우에도 심전도·혈중 심장효소·관상동맥 영상 등 문서화된 의무기록으로 진단확정이 인정될 수 있습니다. 트로포닌이 정상 상한치(99 백분위수)를 초과하여 상승 또는 하강하는 패턴이 확인되고, 심전도상 ST 분절 상승이나 허혈 변화가 동반된 경우라면 진단기준을 충족하는 것으로 봅니다. 어떤 경우에 인정받을 수 있는지 구체적으로 보면, 다음 세 가지 조건이 의무기록에 확인되는 경우 급성심근경색 진단비 청구 가능성이 높습니다. 첫째, 혈중 트로포닌(또는 CK-MB) 수치가 정상 상한치 이상으로 상승한 기록이 있을 때. 둘째, 심전도 검사에서 STEMI(ST분절 상승 심근경색) 또는 ACUTE MI 소견이 판독되었을 때. 셋째, 관상동맥 조영술에서 완전 폐색 또는 중증 협착 소견이 확인될 때. 이 세 가지가 동시에 존재한다면 사망진단서 코드와 무관하게 급성심근경색 진단확정으로 인정받을 수 있는 여지가 상당합니다. 특히 중요한 점은, 사망 직후 받게 되는 사망진단서는 담당 의사가 최종 원인 기술에 초점을 맞추는 서류이기 때문에, 과정에서 발생한 급성 심근경색 사실이 별도로 명시되지 않는 경우가 많다는 것입니다. 이는 의학적 기술 방식의 차이일 뿐 급성 심근경색이 없었다는 의미가 아니므로, 사망진단서 한 장만 보고 포기하시면 안 됩니다. 급성심근경색 진단비 외에도 질병사망보험금, 허혈성심장질환진단비, 심뇌혈관질환수술비 등 함께 청구 가능한 담보가 있는지도 반드시 확인하셔야 합니다. 유족분이 직접 대응하실 경우 일부 담보를 누락하거나 청구 자체를 포기하시는 경우가 적지 않습니다. 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있으므로, 비슷한 상황에 처해 계신다면 전문 손해사정사와 먼저 상담하시기를 권해 드립니다....

사안에 따라 검토될 수 있습니다. 보험기간 중 암 진단을 받고 그 암을 직접 원인으로 치료받다가 사망한 경우, 보험금 지급 여부를 판단하려면 해당 약관의 문언을 정확히 확인하는 것이 첫 번째 단계입니다. 암과 사망 사이의 상당인과관계도 중요한 검토 사항입니다. 보험기간 중 확진된 암을 직접 원인으로 치료를 받다가 사망한 경우, 암과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되면 보험기간 종료 후 사망이더라도 지급이 검토될 수 있습니다. 반면 사망 원인이 불명확하거나 암과 무관한 다른 질환이 주된 사망 원인인 경우에는 달리 판단될 수 있습니다. 보험기간 종료 직후 사망이라도 포기하지 마시고, 의무기록과 사망진단서를 확보하신 후 전문가의 검토를 받아보시기를 권고드립니다....