배수로 추락 후 저체온증으로 인한 사망 — 사망진단서 사인 미상·부검 미실시 사안에서 저체온사 상해사망 보험금 2억 원 부책 손해사정 사례

피보험자분께서는 2026년 4월 저녁 지역 00모임에 참석하신 뒤 자전거로 귀가하시던 중, 농로 옆 배수로에 추락하는 사고를 당하셨습니다.

사고 현장은 조명·난간·방호시설이 전혀 없는 야간 시인성이 극히 낮은 장소였고, 배수로는 깊이 약 120cm·폭 약 100cm 규모였습니다.

피보험자분께서는 사고 이후 영하에 가까운 야간 기온 속에 약 14~15시간 방치되신 끝에 다음 날 오전 지나가던 행인에 의해 발견되셨으며, 119 구급대 도착 당시 이미 의식·호흡·맥박이 없는 상태로 병원 도착 전 사망 판정을 받으셨습니다.

경찰 수사 결과 타살 등 범죄 혐의점이 완전히 배제되어 부검이 시행되지 아니하였고, 사망진단서상 직접 사인은 "미상"으로 기재되었습니다.

이러한 경우 보험사 측에서는 ① 사망진단서상 직접 사인이 미상으로 기재된 점, ② 부검이 시행되지 아니하여 직접 사인을 특정하기 어려운 점 등의 사정을 종합적으로 검토하여 상해사망 보험금 부지급 가능성이 높은 사안이었습니다.

유족분들께서는 보험 관계 정리 과정에서 적정한 보상 검토를 위하여 진심 손해사정에 위임하셨습니다.

저체온증(T68)과 익수란?

저체온증은 신체가 차가운 환경에 오랫동안 노출되어 심부 체온이 정상 범위 아래로 떨어지는 상태로, 의식 저하와 심장·호흡 기능의 이상을 거쳐 생명을 위협할 수 있습니다. 익수는 물에 잠긴 상태에서 호흡이 막혀 발생하는 손상을 말합니다.

두 경우 모두 신체 바깥의 환경적 요인이 작용한다는 점에서, 질병이 아닌 「외래의 사고」로 평가될 수 있는 대표적인 유형에 해당합니다.

상해사망 담보의 지급요건

상해사망 담보는 「보험기간 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해의 직접 결과로써 사망한 경우」를 보험사고로 규정하고 있습니다.

즉 사고의 급격성·우연성·외래성 세 요건이 갖추어지고 그 상해와 사망 사이에 인과관계가 있으면 지급요건이 충족되며, 저체온·익수와 같이 사망진단서상 직접 사인이 특정되기 어려운 사안에서는 이 「외래성」을 어떻게 확인하는지가 검토의 출발점이 됩니다.

이 사건에서는 다음과 같은 쟁점들이 함께 검토되었습니다.

첫째, 사망진단서 사인 미상 및 부검 미실시 사안에서의 외래성 입증이었습니다.

사망진단서상 직접 사인이 "미상"으로 기재되고 부검이 시행되지 아니한 사안에서, 정황증거만으로 사고와 사망 사이의 상당인과관계를 입증할 수 있는지가 검토되어야 했습니다.

둘째, 내인성 급사 요인의 부존재 입증이었습니다.

보험사가 흔히 제기하는 "질병에 의한 급사 가능성" 주장을 배제하기 위하여, 피보험자분의 건강보험 요양급여내역과 건강검진 결과 등을 통해 중증 지병이 없었음을 객관적으로 입증하는 것이 검토되어야 했습니다.

셋째, 자전거 탑승 중 발생한 상해와 사망 사이의 상당인과관계 입증이었습니다.

피보험자분께서 자전거로 귀가하시던 중 배수로에 추락하시고, 이후 장시간 방치되신 끝에 사망에 이르신 일련의 경과에 대하여 상해사망 담보에서 요구하는 상당인과관계가 인정될 수 있는지가 검토되어야 했습니다.

1) 사고 경위 및 현장 증거 종합 정리

경찰 수사기록, 구급활동 일지, 응급실 임상기록지, 사망진단서, 검시 사진, 방범용 CCTV, 휴대전화 위치 기록 등 객관적 자료를 종합 검토하여 사고 시점과 사고 경위를 객관적으로 정리하였습니다.

2) 내인성 급사 요인의 부존재 입증

피보험자분의 건강보험 요양급여내역과 건강검진 결과를 정밀 검토하여, 급사를 유발할 수 있는 중증 지병이 없었음을 객관적으로 정리하였습니다.

이를 통해 보험사가 제기할 수 있는 "지병에 의한 급사 가능성" 주장을 객관적으로 배제하였습니다.

3) 상해사고와 사망 사이의 상당인과관계 입증

시신 소견, 발견 당시 의복·신발 상태, 사고 당일 야간 기온, 장시간 방치, 전신 다발성 찰과상 등 정황증거를 종합 정리하여, 상해사고와 사망 사이의 상당인과관계를 손해사정서에 명확히 정리하였습니다.

4) 약관 해당성 및 유관 판결례 종합 검토

「급격·우연·외래」 3요건의 충족 여부를 정리하고, 사망진단서 사인 미상·부검 미실시 사안에서도 정황증거로 외래성이 입증된 유관 판결례들을 종합 검토하여 손해사정서에 반영하였습니다.

또한 경찰의 불송치 판단(교통사고처리특례법 불성립)은 형사상 도로교통법 적용 여부에 관한 것일 뿐, 상해보험의 「외래성」 요건 판단과는 법적 평가 기준이 전혀 다르다는 점을 손해사정서에 정리하였습니다.

1) 사망진단서상 직접 사인이 "미상"이라 하여 상해사망 보험금이 무조건 제외되는 것은 아닙니다.

부검이 시행되지 아니하여 사망진단서상 직접 사인이 "미상"으로 기재된 경우, 보험사가 이를 이유로 상해사망 보험금 지급을 거부하려는 경우가 적지 않습니다.

그러나 사인 미상은 부검 미실시의 결과일 뿐 질병사를 의미하는 것이 아니며, 유관 판결례에서는 정황증거를 종합하여 외래 사고에 의한 사망을 인정한 사례들이 확인되고 있습니다.

2) 부검 미실시 사안에서도 상해사망 보험금이 지급될 가능성이 있습니다.

상해보험에서 사고와 사망 사이의 인과관계는 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것이 아니라 사회적·법적 인과관계로 판단됩니다.

부검 미실시로 직접 사인이 특정되지 아니한 경우에도, 정황증거의 종합적 평가를 통해 외래성이 입증된다면 상해사망 보험금 지급 가능성이 있습니다.

3) 사고 이전의 건강 상태에 관한 자료가 종합적으로 검토되어야 합니다.

보험사가 제기할 수 있는 "지병에 의한 급사 가능성" 주장에 대응하기 위해서는, 피보험자분의 건강보험 요양급여내역과 건강검진 결과 등 사고 이전의 건강 상태에 관한 자료가 종합적으로 검토되어야 합니다.

사안에 따라 요양급여내역상 확인되는 진료 이력이 오히려 불리한 사정으로 작용할 수 있는 여지도 있으므로, 관련 자료의 검토와 정리 방향에 대한 사전 검토가 필요합니다.

사망진단서상 직접 사인이 "미상"으로 기재되고 부검이 시행되지 아니한 사안에서, 유가족분들께서는 상해사망 보험금 청구가 아예 불가능한 것으로 오해하시는 경우가 적지 않습니다. 그러나 사인 미상은 부검을 하지 않은 결과일 뿐 질병으로 인한 사망을 의미하는 것이 아니며, 이러한 사안에서도 정황증거의 종합 평가를 통해 외래성이 입증될 수 있는 여지가 있습니다.

본 건 역시 사망진단서 사인이 "미상"이었고 부검이 시행되지 아니한 어려운 조건이었으나, 요양급여내역·경찰 수사기록·현장 증거·시신 소견 등을 종합 정리하여 상해사망 보험금 가입금액 전액에 대한 부책의견을 이끌어낼 수 있었습니다.

특히 소중한 가족분을 갑작스럽게 떠나보내신 상황에서 부검까지 요구하는 것은 유족분들께 또 다른 큰 부담이 됩니다. 부검을 하지 않았다는 사정이 곧바로 불리하게 작용해서는 안 되며, 이는 유족과 수사기관 사이의 합의에 따른 정당한 결정으로 존중되어야 한다는 취지도 함께 정리하였습니다.

사망진단서 사인 미상 또는 부검 미실시 사유로 상해사망 보험금 청구에 어려움을 겪고 계신 유가족분이 계시다면, 언제든 편하게 문의 주시기 바랍니다.

— 손이정 손해사정사