공사현장 산업재해사고로 손가락 3개 영구 운동장해(S62) — 산재 보상 이후 개인 상해보험 후유장해 특약 추가 보상 사례

피보험자분께서는 건설 현장에서 근무하시던 중, 2024년 4월 공사현장에서 흙막이 시설 준비 작업 중 천공 장비의 햄머에 양손가락을 강타당하는 산업재해사고를 입으셨습니다.

사고로 좌측 제3수지 외상성 절단, 좌측·우측 제4수지 원위지골 개방성 골절, 우측 제5수지 으깸손상 등 다발성 손가락 손상이 발생하였습니다.

이후 약 6개월간의 수술 및 재활 치료를 거치셨으나 좌측 제3수지, 우측 제4수지, 우측 제5수지에 영구적인 운동장해가 잔존하였습니다.

피보험자분께서는 우선 근로복지공단에 산재 신청을 진행하시어 산재 장해등급 결정을 받으셨습니다.

다만 산재 보상만으로 모든 보상이 마무리되었다고 보시지 않으셨고, 본인이 별도로 가입하고 계신 개인 상해보험의 후유장해 특약을 통해 추가 보상이 가능한지 검토받기 위하여 진심 손해사정에 위임하셨습니다.

손가락 운동장해와 약관상 장해 평가란?

손가락에는 첫째 손가락(엄지)을 제외하면 각각 3개의 관절이 있습니다.

심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절), 제2지관절(원위지관절)이라고 부릅니다.

손가락 골절·절단·으깸손상 등의 외상으로 인하여 관절 가동범위가 제한되는 경우, 약관상 일정 기준을 충족하면 "손가락의 뚜렷한 장해"로 평가되어 후유장해 보험금 지급 대상이 됩니다.

다수 보험사 약관에서는 첫째 손가락 이외의 손가락에 대하여 제1·제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상 운동영역의 1/2 이하인 경우를 "뚜렷한 장해"로 정의하고 있으며, 손가락마다 별도로 지급률이 산정되어 합산됩니다.

산재 보상과 개인 상해보험 후유장해 특약의 관계

산업재해사고로 부상을 입으신 경우, 통상적으로는 근로복지공단을 통한 산재 보상이 먼저 처리됩니다.

다만 산재 보상과 가입자가 별도로 가입하고 있는 개인 상해보험의 후유장해 특약은 평가 기준과 보상 체계가 다릅니다.

개인 상해보험의 후유장해 특약은 약관상 장해분류표에 따라 별도로 평가되며, 산재 보상을 받으셨다고 하여 개인 상해보험에서 보상이 배제되는 것은 아닙니다.

또한 약관에 따라서는 신체 각 관절의 운동범위 측정 기준이 산재 평가 기준과 연동되는 경우가 있어, 산재에서 시행된 운동범위 측정 결과가 개인 상해보험 후유장해 평가에 활용될 수 있는 경우도 많습니다.

피보험자분께서는 근로복지공단 동해병원의 장해진단을 통하여 좌측 제3수지, 우측 제4수지, 우측 제5수지의 영구 운동장해 결정을 받으신 상태였습니다.

이 사건에서는 다음과 같은 쟁점들이 함께 검토되었습니다.

첫째, 가입 당시 직업 고지 및 가입 후 직업 변동 통지에 관한 알릴의무 이행 여부였습니다.

본 사고가 산업재해사고로서 직업 활동 중 발생한 사고였기 때문에, 가입 당시 고지한 직업과 사고 당시 직업의 일치 여부, 그리고 가입 후 직업 변동이 있었다면 직업 변동 통지의무가 이행되었는지 여부가 상해보험 보상 책임에 영향을 미칠 수 있는 사안이었습니다.

둘째, 산재 보상 이후 개인 상해보험 후유장해 특약의 추가 청구 가능 여부였습니다.

산재로부터 장해급여를 받으셨다는 사정만으로 개인 상해보험의 후유장해 보험금 청구권이 소멸하거나 제한되지 않는다는 점이 확인되어야 했습니다.

셋째, 본 건 약관 장해분류표상 각 손가락의 "뚜렷한 장해" 기준 부합 여부였습니다.

좌측 제3수지, 우측 제4수지, 우측 제5수지 각각에 대하여 제1·제2지관절의 굴신운동영역을 합산한 결과가 정상 운동영역의 1/2 이하인지 확인이 필요하였습니다.

넷째, 산재 진단 결과의 본 건 약관 평가 활용 가능성이었습니다.

본 건 약관의 운동범위 측정 기준이 산재 평가 기준과 연동되어 있는지, 산재에서 시행된 운동범위 측정 결과를 본 건 후유장해 평가에 활용할 수 있는지가 검토되어야 했습니다.

1) 가입 당시 직업 고지 및 직업 변동 통지에 관한 알릴의무 이행 입증

본 건 보험계약 체결 당시 피보험자분께서 고지하신 직업 사항과 사고 당시 종사하시던 업무 내용을 비교 검토하였습니다.

가입 이후 직업 변동이 있었는지 여부, 변동이 있었다면 통지의무가 적정하게 이행되었는지를 확인하여 알릴의무 위반 사유가 부재함을 손해사정서에 정리하였습니다.

이를 통해 상해보험 보상 책임이 알릴의무 위반을 이유로 제한되거나 거절될 가능성이 없음을 명확히 하였습니다.

2) 산재 보상 이후 개인 상해보험 후유장해 특약의 별도 청구 가능성 확인

본 건 약관과 관련 규정을 검토하여, 산재 보상을 받으셨다 하더라도 개인 상해보험 후유장해 특약은 별도의 보상 체계로서 추가 청구가 가능함을 확인하였습니다.

산재 장해등급이 결정된 사안에서도 본 건 약관의 장해분류표 기준에 따라 별도의 평가가 이루어질 수 있다는 점을 손해사정서에 명확히 정리하였습니다.

3) 본 건 약관 손가락 장해 판정기준 정밀 분석 및 산재 진단 결과의 평가 활용

본 건 약관의 장해분류표 손가락 장해 조항 및 판정기준을 정밀 검토하였습니다.

특히 첫째 손가락 이외의 손가락에 대하여 제1·제2지관절의 굴신운동영역 합산이 정상 운동영역의 1/2 이하인 경우 "뚜렷한 장해"에 해당함을 확인하였습니다.

본 건 약관의 운동범위 측정 기준상, 산재 평가 시 적용된 운동가능영역 측정 결과를 본 건 후유장해 평가에 활용할 수 있는 근거가 마련되어 있음을 확인하여, 근로복지공단에서 이미 시행된 운동범위 측정 결과를 토대로 약관상 평가가 이루어질 수 있도록 정리하였습니다.

1) 산재 보상을 받으셨더라도 개인 상해보험 후유장해 특약은 별도로 검토할 가치가 있습니다.

산업재해사고로 부상을 입으신 분들 중 적지 않은 분들이 근로복지공단 산재 보상만 받으시고 보상 절차를 마무리하시는 경우가 많습니다.

산재 보상을 받으셨다는 사정만으로 개인 상해보험 청구권이 소멸하거나 제한되는 것은 아니므로, 본인이 가입하고 계신 보험의 상해후유장해 특약 가입 여부를 확인하시고 추가 검토를 받아 보시는 것이 도움이 될 수 있습니다.

2) 산재 진단 결과는 개인 상해보험 평가에 활용될 수 있는 경우가 많습니다.

산재 장해 결정 시 시행된 운동범위 측정과 영구장해 판정은 객관적인 의학적 평가 결과입니다.

약관에 따라서는 이러한 산재 평가 결과를 개인 상해보험 후유장해 평가에 활용할 수 있는 근거가 마련되어 있는 경우가 많아, 별도의 추가 진단 없이도 평가가 진행될 수 있는 사안이 적지 않습니다.

3) 직업 활동 중 발생한 사고는 알릴의무 이행 여부도 함께 검토할 필요가 있습니다.

산업재해사고는 직업 활동 중 발생한 사고이므로, 가입 당시 고지한 직업과 사고 당시 직업의 일치 여부, 가입 후 직업 변동이 있었다면 변동 통지의무 이행 여부 등이 상해보험 보상 책임에 영향을 미칠 수 있습니다.

알릴의무에 관한 사정도 함께 정리되어야 적정한 보상 검토가 가능합니다.

4) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

후유장해 보험금 평가는 약관 조항, 손상 부위 및 정도, 잔존 운동범위, 영구장해 여부 등 여러 변수에 따라 결과가 달라집니다.

유사한 사고나 진단을 받으셨더라도 동일한 결과가 보장되지 않으므로, 보험금 신청 전 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

산업재해사고로 부상을 입으신 분들 중에는, 산재 보상을 받으시고 나면 보상 절차가 모두 마무리되었다고 생각하시는 분이 많습니다.

그러나 산재와 별도로 본인이 직접 가입하고 계신 개인 상해보험에 상해후유장해 특약이 포함되어 있는 경우, 약관 기준에 따른 별도의 추가 보상이 가능한 경우가 적지 않습니다.

본 건과 같은 다발 손가락 손상 사안에서는, 산재 평가 시 시행된 운동범위 측정 결과를 본 건 약관 평가에 활용할 수 있는 경우가 많아 별도의 추가 진단 부담 없이 평가가 진행되기도 합니다.

산업재해사고 이후 본인이 가입하고 계신 보험의 상해후유장해 특약 처리 여부가 궁금하신 분이 계시다면, 언제든 편하게 문의 주시기 바랍니다.

— 손이정 손해사정사