가역뇌혈관수축증후군(RCVS, I67.8) 뇌혈관질환 진단비 3,000만원 보상 사례

야간근무 중 발생한 벼락두통으로 RCVS(I67.8) 진단 후 보험사 지급 보류 → 진단 적정성 검토로 뇌혈관질환 진단비 3,000만원 전액 보상받은 사례입니다.

1. 사건개요

피보험자분께서는 30대 남성으로, 00손해보험 종합보험에 가입하여 뇌혈관질환 진단비 3,000만원 담보를 보유하고 계셨습니다.

2025년 12월, 야간근무 중 갑작스럽게 발생한 극심한 두통(벼락두통 양상)으로 00병원 신경외과에 내원하셨습니다. 뇌혈관조영CT(Brain CTA) 검사 결과 우측 척추동맥 및 우측 후대뇌동맥 근위부에 혈관 연축 소견이 확인되었습니다.

이후 약 4주간의 추적 관찰 및 혈관확장제 치료를 통해 혈관의 가역적 회복이 확인되었고, 담당 신경외과 전문의로부터 '기타 명시된 뇌혈관질환(I67.8)', 즉 가역뇌혈관수축증후군(RCVS)으로 최종 진단을 받으셨습니다.

보험사에서 뇌혈관질환 진단비 지급을 보류하자 저희 진심 손해사정에 의뢰를 주셨습니다.

2. 진단사항

가역뇌혈관수축증후군(Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome, RCVS)은 뇌혈관이 일시적으로 수축되었다가 4~12주 내에 회복되는 특징을 가진 뇌혈관 질환입니다. 주된 증상은 벼락두통(천둥두통)으로, 수초 내에 최고조에 달하는 극심한 두통이 갑작스럽게 발생합니다.

KCD 코드 I67.8(기타 명시된 뇌혈관질환)에 해당하며, I60~I69 범위의 뇌혈관질환에 명확히 포함되어 약관상 뇌혈관질환 진단비 지급 대상이 됩니다. '가역적'이라는 표현은 질병이 없다는 의미가 아니라, 해당 질환의 핵심 진단 기준 중 하나입니다.

피보험자분께서는 내원 당일 1차 뇌혈관조영CT에서 우측 척추동맥과 우측 후대뇌동맥 근위부의 협착-확장 소견이 확인되었습니다. 혈관확장제(니모디핀) 복용 후 약 4주 뒤 시행한 추적 CTA에서 연축 소견이 정상화된 것이 영상학적으로 확인되었습니다. 담당 신경외과 전문의는 벼락두통 임상 증상·초기 영상 소견·가역적 회복 세 가지 핵심 요건을 종합하여 RCVS(I67.8)로 최종 진단을 확정하였습니다.

3. 쟁점사항

보험사에서는 가역뇌혈관수축증후군의 경우 혈관이 수축되었다가 다시 회복되었으므로, '가역적'이라는 특성상 뇌혈관질환으로 인정하기 어렵다는 취지로 지급을 보류하였습니다.

피보험자분 측에서는 RCVS에서 '가역성'은 질병이 없다는 의미가 아니라 해당 질환의 핵심 진단 요건임을 주장하였습니다. 또한 국제적으로 공인된 진단기준의 모든 항목을 충족하였으며, 담당 신경외과 전문의가 약관에서 정한 정밀영상검사를 기초로 최종 진단을 확정한 이상 뇌혈관질환 진단비 지급 요건을 충족한다는 입장이었습니다.

4. 진심 손해사정의 조력

1) 진단의 의학적 타당성 검토 - 관련 학회 기준을 면밀히 검토하여 RCVS가 약관상 뇌혈관질환(I60~I69) 범위에 해당함을 확인하였으며, 진단의 의학적 적정성을 다각적으로 검토하였습니다.

2) 진단기준 충족 여부 분석 - 임상 소견, 영상 소견, 가역성 확인 여부를 체계적으로 분석하여 국제 표준 진단기준에 따른 진단 요건의 완전한 충족을 확인하였습니다.

3) 의료자문 필요성 검토 - 의료자문 표준내부통제기준상 의료자문 실시 요건에 해당하지 않음을 유관 판례 및 관련 기준 검토를 통해 확인하고 이를 근거로 의견을 정리하였습니다.

4) 손해사정서 및 진단 적정성 의견서 제출 - 위 검토 결과를 종합한 손해사정서와 진단 적정성 의견서를 작성하여 보험사에 제출하고 의견을 진술하였습니다.

5. 결과

보험사 초기 판단

뇌혈관질환 해당 여부 불명확 — 지급 보류

진심 손해사정 대응

손해사정서 · 진단 적정성 의견서 제출

최종 결과

✓ 보험사 주장 철회 · 뇌혈관질환 진단비 3,000만원 전액 지급

6. 이 사례의 시사점

1) RCVS의 '가역성'은 진단 요건이지, 질병 부정의 근거가 아닙니다.

가역뇌혈관수축증후군에서 혈관의 가역적 회복은 해당 질환의 핵심 진단 기준 중 하나입니다. '혈관이 회복됐으니 질병이 아니다'라는 논리는 의학적으로 성립하지 않으며, RCVS는 I67.8 코드로 분류되어 약관상 뇌혈관질환 진단비 지급 대상에 명확히 포함됩니다.

2) 국제 표준 진단기준 충족 여부가 핵심입니다.

RCVS 관련 분쟁에서는 임상증상·영상 소견·가역성이라는 세 가지 요건이 충족되는지가 핵심 쟁점이 됩니다. 전문적인 검토 없이 보험사의 판단을 수용하면 정당한 보험금을 받지 못할 수 있습니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

모든 의료기록이 최종 진단명과 일치하는 경우, 이를 근거로 보험금 지급이 이루어져야 합니다. 보험사가 의료자문을 요구하는 경우에도 구체적인 사유와 근거를 서면으로 요청하도록 요구할 수 있으며, 유사한 상황이라도 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있으니 전문가와 먼저 확인해 보시기 바랍니다.

7. 담당 손해사정사 코멘트

야간근무 중 갑작스럽게 찾아온 극심한 두통으로 병원에 달려가셨을 때의 두려움, 그리고 치료 후 보험금마저 지급 보류 통보를 받으셨을 때의 막막함이 얼마나 크셨을지 충분히 공감합니다.

RCVS는 명칭 때문에 오해를 받는 질환입니다. '가역적'이라는 단어가 있다는 이유로 보험사가 질병 자체를 인정하지 않으려는 시도가 실제로 있습니다. 그러나 가역적 회복은 이 질환의 특징이자 진단 요건이며, 혈관이 수축되었다가 회복되는 경과를 밟았기 때문에 오히려 진단이 더 명확해진 사례입니다.

보험금 청구 후 지급이 보류되거나 거절되었을 때, 그 판단이 과연 타당한지 전문가의 시각으로 다시 한 번 확인해 보시는 것이 중요합니다.

— 김의태 손해사정사