가역뇌혈관수축증후군(RCVS, I67.8) 뇌혈관질환 진단비 인정 사례 — 1,000만원 지급

피보험자분께서는 보험 가입 후 4년이 지난 시점에 운동 중 갑자기 극심한 두통(벼락두통)이 발생하여 병원을 방문하셨습니다. 뇌혈류 초음파 검사 결과 양측 뇌동맥의 혈류 속도 증가 소견이 확인되었고, 뇌혈관 영상검사에서도 다발성 뇌동맥 협착 소견이 관찰되어 가역뇌혈관수축증후군(RCVS) 의증으로 상급병원에 의뢰되었습니다.

상급병원에서 RCVS 진단 하에 표준치료인 혈관확장제를 약 3개월간 투약하였고, 추적 검사에서 뇌혈관 협착 소견이 정상화되어 RCVS로 최종 진단이 확정되었습니다. 피보험자분께서 뇌혈관질환 진단비를 청구하였으나, 보험사는 의료자문을 실시한 후 "뇌혈관질환 진단기준에 해당하지 않는다"며 지급을 거절하였고, 이에 진심 손해사정에 의뢰하셨습니다.

가역뇌혈관수축증후군(RCVS, Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome)은 가역적인 뇌혈관의 협착이 다발성으로 나타나면서 주로 갑작스런 심한 두통이 유발되는 질환입니다. 대부분의 경우 시간이 지나면서 두통 및 뇌혈관의 협착이 호전되는 가역적이고 양호한 예후를 보이나, 뇌졸중의 원인이 되기도 합니다.

• 1차 검사: 뇌혈류 초음파(양측 뇌동맥 혈류 속도 증가), 뇌혈관 영상검사(다발성 뇌동맥 협착 소견)
• 2차 검사: 뇌혈관 영상검사(다발성 뇌동맥 연축 소견 재확인), 신경학적 검진(RCVS 임상 양상 부합)
• 추적 검사: 뇌혈관 영상검사(이전 협착·연축 소견 완전 정상화), 최종 진단 RCVS(I67.8) 확정
• 치료: 혈관확장제(RCVS 표준치료제) 약 3개월간 투약, 12주 이내 가역적 호전 확인

학회 진단기준 검토 결과, 심한 급성 두통(벼락두통) 발생, 뇌혈관검사에서 다발성 뇌동맥 분절 연축 확인, 거미막밑출혈 소견 없음, 12주 이내 뇌혈관조영 이상소견 회복 등 필수 항목을 모두 충족하였으며 진단 점수 9점으로 진단 확정 기준(≥5점)을 명확히 상회하였습니다.

보험사 측 입장: 의료자문을 실시한 후 뇌혈관질환 진단기준에 해당하지 않는다며 지급을 거절하였습니다. 의료자문에서는 일부 검사 소견에 대한 검토가 누락되었으며, 학회 진단기준에 명시되지 않은 추가 요건을 제시하는 등의 문제가 있었습니다.

피보험자분 측의 입장: 복수의 객관적 검사에서 일관된 소견이 확인되었고, 주치의가 RCVS 표준치료를 시행하였으며, 학회 진단기준의 필수 항목을 모두 충족하였으므로 뇌혈관질환으로 인정되어야 한다는 입장이었습니다. 또한 혈관 연축이 가역적으로 회복되는 것은 RCVS를 확정하는 근거이지, 진단을 부정하는 사유가 아니라는 점을 강조하였습니다.

1) 학회 진단기준 충족 입증 - 국내 권위 있는 의학 교과서에 제시된 진단기준을 상세히 검토하여, 피보험자분의 경우 모든 필수 항목을 충족함을 입증하였습니다.

2) 진단 점수 체계 적용 - 학회에서 제시한 진단 점수 체계를 적용한 결과 9점으로 산정되어 진단 확정 기준(≥5점)을 명확히 충족함을 제시하였습니다.

3) 객관적 검사 소견 강조 - 뇌혈류 초음파, 뇌혈관 영상검사, 추적 검사 세 가지 검사 결과가 모두 일관되게 뇌혈관 연축 및 가역적 회복을 입증하고 있음을 체계적으로 정리하였습니다.

4) 표준치료 시행 입증 - 학회 교과서에 명시된 RCVS 표준치료제 투약 사실을 의무기록으로 확인하고, 주치의가 RCVS를 확진하고 정식 치료 프로토콜에 따라 치료했음을 입증하는 근거로 제시하였습니다.

5) 유관 판례 검토 - 의사가 적절한 검사를 거쳐 뇌혈관질환으로 진단한 경우, 그 진단의 기초가 된 검사 결과가 충분하고 일반적인 의료기준에 부합한다면 진단 사실만으로 보험사고 발생을 인정할 수 있다는 유관 판례들을 검토하여 제시하였습니다.

1) '가역성'은 RCVS를 확정하는 근거이지, 진단을 부정하는 사유가 아닙니다.

혈관 연축이 가역적으로 회복되는 것은 RCVS라는 뇌혈관질환을 확정하는 결정적 근거입니다. 보험사가 '가역적'이라는 명칭을 근거로 뇌혈관질환이 아니라고 주장하는 경우, 이는 학회 진단기준의 의미를 오해한 것일 수 있습니다.

2) 복수의 객관적 검사 소견 일치가 진단 신뢰성을 높입니다.

뇌혈류 초음파와 뇌혈관 영상검사라는 독립적인 검사에서 일치하는 소견이 확인되고, 추적 검사에서도 일관된 호전 양상이 관찰된다면 진단의 신뢰성이 크게 높아집니다. 표준치료를 시행한 사실 역시 주치의가 확진으로 판단하고 정식 치료 프로토콜을 적용했음을 보여주는 중요한 근거가 됩니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

본 사례는 학회 진단기준을 충족하고 객관적 검사 소견이 일치하는 등 명확한 근거가 있는 경우입니다. 모든 RCVS 진단이 자동으로 인정되는 것은 아니며, 개별 사안마다 신중한 검토가 필요합니다. 유사한 상황이라면 전문 손해사정사와 함께 개별 사안을 확인해 보시기 바랍니다.

RCVS는 비교적 드문 질환이고, '가역적'이라는 명칭 때문에 보험금 지급 시 논란이 되는 경우가 많습니다. 본 건에서는 교과서에 제시된 진단기준을 철저히 검토하고, 피보험자분의 경우 모든 필수 항목을 충족하며 진단 점수 체계에서도 명확히 진단 확정 기준에 해당한다는 점을 객관적으로 입증하였습니다. 보험사의 거절 통보를 받으셨더라도 전문 손해사정사와 상담하시기 바랍니다.

— 김의태 손해사정사