좌측 제2수지 압궤손상 및 원위지골 개방성 골절(S67.01) - 손가락 골절 상해보험 후유장해 보험금 보상 사례

피보험자분께서는 2023년 1월 9일 저녁 개인 작업실에서 기계를 사용하시던 중 좌측 검지(제2수지)가 끼이는 사고로 119를 통해 응급실로 이송되셨습니다.

응급실 내원 당시 좌측 제2수지의 압궤손상 및 조갑상 손상, 원위지골 개방성 골절이 확인되어 즉시 입원 치료를 시작하셨고, 다음 날 탐색술과 관혈적 정복술, k-강선을 이용한 내고정술 및 조갑상 복합조직이식술을 시행받으셨습니다.

약 3년이 경과한 2026년 5월, 치료 종결 후에도 좌측 제2수지 원위지관절의 운동 제한과 함께 원위지골 말단부의 골 소실이 영상학적으로 명백히 확인되어 정형외과 전문의로부터 영구장해 진단을 받게 되셨습니다.

피보험자분께서는 2012년 11월 가입하신 00손해보험의 건강보험 일반상해 80% 미만 후유장해 담보(가입금액 2억 원)에 대해 적정 장해지급률 및 소멸시효 도과 여부 등 객관적 판단을 위해 당사에 손해사정을 의뢰하셨습니다.

피보험자분께서는 사고 당일 두손병원에서 시행한 검사상 다음과 같이 진단받으셨습니다.

• 주요 진단: 좌측 제2수지 압궤손상 및 조갑상 손상 (S67.01) / 좌측 제2수지 원위지골 개방성 골절 (S62.641)
• 수술: 탐색술, 관혈적 정복술 및 k-강선을 이용한 내고정술, 조갑상 복합조직이식술
• 후유장해진단: 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 (영구장해)

손가락 압궤손상과 손가락뼈 소실이란?

압궤손상(Crushing injury)은 강한 압력에 의해 조직이 짓눌려 발생하는 손상으로, 기계에 손가락이 끼이는 사고에서 흔히 나타나는 손상 형태입니다.

손가락 끝부분(원위지골)이 압궤된 경우 단순 골절뿐 아니라 뼈 자체의 일부가 손실되거나 분쇄되어 영구적인 골 결손이 남는 경우가 적지 않으며, 손톱(조갑) 및 손톱바닥(조갑상) 조직의 손상이 함께 발생하기도 합니다.

보험약관상 손가락 장해는 "손가락을 잃었을 때"와 "손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때"로 구분되며, 후자는 첫째 손가락의 지관절 또는 다른 네 손가락의 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈 조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 의미합니다.

이 사건에서는 두 가지 쟁점이 동시에 존재하였습니다.

첫째, 사고로부터 상당한 시일이 경과한 시점의 영상·임상 소견이 약관상 손가락 장해 지급사유 정의에 부합하는지 여부였습니다.

치료 종결 이후 시간이 상당히 경과한 시점의 후유장해진단이므로, 잔존 후유증이 단순 운동 제한에 그치는지 아니면 약관에서 정한 "손가락뼈 일부를 잃은 상태"에 해당하는지를 영상학적·임상학적으로 객관 입증할 필요가 있었습니다.

아울러 사고일로부터 상당한 기간이 경과한 만큼 소멸시효 도과 여부 등 시간적 요건도 함께 정리되어야 하는 사안이었습니다.

둘째, 직업·직무 관련성 및 계약 후 알릴의무 위반 가능성이 함께 검토되어야 했습니다.

피보험자분의 사고는 개인 작업실에서 기계 사용 중 발생하였으므로, 직업·직무 관련 사고로 분류될 경우 직업 변경 미통지에 따른 계약 후 알릴의무 위반 검토가 시도될 가능성이 있어 이에 대한 선제적 정리가 필요한 상황이었습니다.

1) 후유장해진단 및 최종 추시 영상 정밀 검토

사고로부터 상당한 시일이 경과한 시점의 후유장해진단서와 최종 추시 엑스선 영상을 다각도로 검토하여, 좌측 제2수지 원위지골의 골변형과 말단부 골 소실이 건측 대비 명백히 확인되는 점을 객관적으로 정리하였습니다.

해당 소견이 약관에서 정한 "손가락뼈 일부를 잃은 상태"의 정의에 부합함을 손해사정서에 명시하였습니다.

2) 직업·직무 조사 및 객관 자료 확보

근로복지공단을 통해 고용보험·일용근로 자격이력 및 근로내역서 전체를 확보하여, 본 건 사고가 직업·직무와 무관한 개인 작업실에서 발생한 사고임을 입증하였습니다.

가입 시 고지 직업과 실제 종사 직업 사이에 계약 후 알릴의무 위반에 해당할 만한 변동이 없음을 함께 정리하였습니다.

3) 약관 및 시간적 요건 종합 검토

본 건 약관의 보험금 지급 사유와 관련 법리, 그리고 소멸시효 등 시간적 요건을 종합적으로 검토하여, 약관에서 정한 보험금 지급 사유에 부합하고 시간적 요건에도 문제가 없음을 손해사정서에 정리하여 제출하였습니다.

1) 약관마다 ‘손가락뼈 일부를 잃었을 때’ 규정이 다를 수 있습니다.

손가락 장해는 약관 장해분류표에서 절단 부위, 잔존 뼈 상태, 운동범위 등에 따라 지급률이 세분화되어 있습니다.

특히 ‘손가락뼈 일부를 잃었을 때’에 대한 해부학적 기준점이나 평가 방법은 약관마다 표현이 조금씩 다를 수 있으므로, 가입 약관의 장해판정기준을 처음부터 정확히 확인하고 영상 소견이 그 정의에 부합하는지를 객관적으로 정리하시는 것이 적정 보상의 출발점이 됩니다.

2) 작업 중 사고는 직업·직무 관련성 검토가 동반됩니다.

작업 중 발생한 사고는 직업·직무 관련 사고로 분류될 경우 보험사가 보험 가입 시 고지 직업과 실제 직업의 일치 여부, 계약 후 알릴의무 이행 여부가 함께 검토됩니다.

근로복지공단의 고용보험·일용근로 자격이력 등 객관 자료를 통해 가입 이후 직업 변동 여부를 미리 정리해 두시면 분쟁을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다.

3) 사고 후 시일이 경과해도 청구가 가능할 수 있으나 시간적 요건은 따로 확인이 필요합니다.

사고로부터 상당한 시일이 경과한 시점이라도 영상 자료가 보존되어 있고 약관 정의에 부합하는 상태가 명확히 확인된다면 후유장해 청구가 가능할 수 있습니다.

다만 보험금 청구권의 소멸시효 등 시간적 요건은 별도로 검토되어야 하므로, 진단 시점과 청구 시점, 사고 시점의 관계를 함께 살펴보시는 것이 권리 보전에 도움이 됩니다.

4) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

손가락 장해 평가는 손상 부위, 잔존 뼈 상태, 운동 제한 정도, 가입 약관의 장해분류표 기준 등에 따라 개별적으로 판단됩니다.

유사한 진단을 받으셨더라도 동일한 결과가 보장되지 않으므로, 보험 신청 전에 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

손가락 압궤손상은 단순한 골절과 달리 뼈 자체의 일부가 손실되거나 분쇄되어 영구적인 장해로 이어지는 경우가 적지 않습니다.

그러나 후유장해진단서를 그대로 제출하시더라도 보험사 단계에서 영상 소견의 객관성, 직업·직무 관련성, 약관 정의 부합 여부 등 다양한 쟁점이 함께 검토되는 경우가 많습니다.

이 사례 역시 사고 발생 후 상당한 시일이 경과한 시점에 후유장해진단을 받으신 사안으로, 영상학적 소견이 약관 정의에 정확히 부합하는지에 대한 객관적 정리, 직업·직무 무관 사고임에 대한 입증, 그리고 소멸시효 등 시간적 요건에 대한 검토가 함께 이루어진 사건이었습니다.

손가락 손상으로 후유장해진단을 받으셨다면, 영상 자료와 약관, 그리고 사고 당시 직업·직무 자료까지 함께 검토받아 보시기 바랍니다.

— 손이정 손해사정사