자궁내막 상피내종양(EIN, D07) — 보험사 N85.1 분류 주장 극복 상피내암 진단비 보상 사례

피보험자분께서는 30~40대 여성으로, 00공제보험 상피내암 진단비 담보에 가입하고 계셨습니다.

정기검진 과정에서 이상 소견이 확인되어 시행한 조직검사 결과 자궁내막 비정형 증식증(Endometrial atypical hyperplasia, EAH) 및 자궁내막 상피내종양(Endometrioid intraepithelial neoplasia, EIN) 소견이 확인되었으며, 주치의로부터 자궁내막의 상피내 신생물(D07)로 최종 진단확정을 받으셨습니다.

건강보험공단은 이를 중증 질환으로 인정하여 산정 특례에 등록하였습니다.

그러나 보험사는 AH/EIN 소견은 KCD상 상피내암이 아닌 자궁내막 선종성 증식증(N85.1)에 해당하며 적정 진단에 맞지 않는다는 이유로 상피내암 진단비 지급을 거부하였습니다.

자궁내막 비정형 증식증/상피내종양(EAH/EIN)은 자궁내막에 발생하는 전암병변으로, 방치 시 자궁내막암으로 진행될 확률이 약 29%에 달하는 것으로 보고되어 있습니다.

2014년 WHO 여성 생식기 신생물 분류체계는 이 상태를 비정형 증식증과 EIN의 동의어로 기술하고 있으며, 세포의 비정형성과 구조적 이상이 확인되는 경우 상피내 신생물의 범주에 포함됩니다.

건강보험 산정 특례 역시 이를 중증 질환으로 인정하는 근거가 됩니다.

피보험자분께서는 조직병리 검사를 통해 EAH/EIN 소견이 확인되었으며, 주치의로부터 자궁내막의 상피내 신생물(D07)로 최종 진단확정되었습니다.

건강보험공단은 이를 중증 질환 산정 특례 대상으로 등록하였습니다.

본 사안의 핵심 쟁점은 조직검사상 확인된 AH/EIN 소견이 약관의 상피내암 진단비 지급 기준인 KCD 분류상 D07(자궁내막의 상피내 신생물)에 해당하는지, 아니면 보험사 주장대로 N85.1(자궁내막 선종성 증식증)에 그치는지 여부였습니다.

보험사 측 입장: AH/EIN 소견은 KCD상 상피내암 진단이 아닌 자궁내막 선종성 증식증(N85.1)에 해당하여 상피내암 담보의 지급 요건을 충족하지 못하며, 약관상 암의 인정기준은 KCD만을 따르므로 국제 기준은 적용할 수 없다고 주장하였습니다.

1) 주치의 진단의 정당성 확인

• 피보험자분은 병리조직검사 결과를 토대로 주치의로부터 D07 자궁내막의 상피내 신생물로 최종 진단확정을 받은 것으로, 관련 법리에 따라 이는 약관상 병리학적 진단에 의한 암 진단확정으로 인정될 수 있음을 다각적으로 검토하였습니다.

2) 보험사 N85.1 분류 주장의 모순 확인

• 피보험자분의 조직검사 결과지 및 진단서에는 자궁내막 비정형 증식증 및 자궁내막 상피내종양(EIN)이 명확히 기술되어 있어 보험사가 원용하는 N85.1(선종성 증식증)과 일치하지 않음을 확인하였습니다.

3) KCD 적용 원칙 및 진단 존중 의견 제시

• KCD의 신생물 형태분류 코드는 보고된 행동 양식 정보에 따라 수정 적용될 수 있으며, 의사가 최종적으로 상피내 신생물로 진단하였다면 그 진단에 따른 행동 양식 분류(/2)가 적용되어야 한다는 KCD의 규정 취지를 체계적으로 검토하였습니다.

4) 건강보험공단 산정 특례 등록 사실 활용

• 공보험인 건강보험공단이 주치의의 진단을 존중하여 중증 질환 산정 특례 대상으로 등록한 사실을 근거로, 약관의 다의적 해석 시 계약자에게 유리한 해석이 적용되어야 함을 종합하여 손해사정 의견서를 작성하였습니다.

1) AH/EIN 진단 후 보험사가 N85.1로 분류하는 것은 다툼의 여지가 있습니다.

자궁내막 비정형 증식증(AH) 및 상피내종양(EIN)은 WHO 분류체계와 KCD 적용 원칙상 상피내 신생물로 볼 수 있는 여지가 있음에도, 보험사가 이를 단순 자궁내막 선종성 증식증(N85.1)으로 축소 적용하며 지급을 거부하는 사례가 있습니다.

주치의의 진단서와 병리검사 결과, 건강보험 산정 특례 등록 여부를 함께 확인해 보시기 바랍니다.

2) 보험사의 자의적 재분류는 문제가 될 수 있습니다.

보험사가 주치의의 최종 진단을 부정하거나 자체적으로 KCD 코드를 변경하여 지급을 거부하려면, 병리 전문의 자문 등 객관적 근거가 수반되어야 합니다.

주치의가 정당한 의료 판단에 따라 진단을 내린 경우 보험사의 자의적 재분류는 쉽게 수용되기 어렵습니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

이 사례의 결과는 해당 약관의 상피내암 분류 기준, 조직병리 소견의 구체적인 내용, 건강보험 산정 특례 등록 여부 등을 종합적으로 검토하여 도출된 것입니다.

유사한 진단을 받으셨더라도 가입하신 약관의 기준과 구체적인 병리 소견에 따라 결과가 달라질 수 있으므로, 전문 손해사정사와 함께 개별 사안을 확인해 보시기 바랍니다.

AH/EIN은 전암병변이지만 방치 시 상당한 확률로 자궁내막암으로 진행될 수 있는 중요한 상태입니다.

건강보험공단도 이를 중증 질환으로 인정하였는데, 보험사가 자의적인 코드 해석으로 지급을 거부하는 것은 소비자 입장에서 납득하기 어려운 일입니다.

주치의의 진단과 병리 소견, KCD 적용 원칙을 체계적으로 정리하여 피보험자분의 정당한 권리를 주장하였습니다.

— 김의태 손해사정사