양안 당뇨병성 망막병증(H36.0) 레이저광응고술 다회 수술 — 질병 수술비 추가 보상 사례

피보험자분께서는 양안의 심한 당뇨병성 망막병증으로 진단을 받으시고, 약 한 달 반에 걸쳐 좌·우안에 레이저광응고술을 총 4회 시행받으셨습니다.

이후 가입하고 계시던 보험으로 수술비를 신청하셨으나, 보험사로부터 "원래 눈 전체에 대해 예정된 하나의 수술을 환자 안전상 분할 시행한 것에 불과하여 4회 모두를 1회의 수술로 보아야 한다"는 입장을 안내받으셨습니다.

피보험자분께서는 좌·우안에 각각 시술받은 부분조차 1회로 묶이는 결과에 동의하실 수 없으셨고, 적정 수술비 인정을 위하여 진심 손해사정에 위임하셨습니다.

당뇨병성 망막병증(Diabetic Retinopathy)이란?

당뇨병성 망막병증은 당뇨병의 가장 흔하고 대표적인 미세혈관 합병증입니다. 고혈당이 장기간 지속되면서 망막의 미세혈관이 손상되어, 신생혈관 형성·망막 부종·출혈·견인성 망막박리 등이 진행되면 시력 손상 또는 실명에 이를 수 있습니다.

이를 방지하기 위해 시행되는 표준 치료가 망막 레이저광응고술(Pan-Retinal Photocoagulation, PRP)입니다. 망막 전체 영역에 레이저를 조사하여 비정상 신생혈관의 생성과 망막 허혈을 억제하는 시술입니다.

시술의 특성

광응고술은 눈 한쪽당 상당히 많은 횟수의 레이저 조사가 필요한 시술입니다. 한 번에 모든 레이저를 조사하는 경우 환자에게 극심한 통증과 염증반응이 발생할 수 있어, 통상적으로 회당 일정 횟수로 제한하여 여러 차례에 걸쳐 분할 시행되는 것이 일반적입니다.

또한 한쪽 눈에 접안렌즈를 댄 상태에서 시술이 진행되고, 점안마취제와 산동제 점안도 좌·우안 각각 시행되는 시술 특성이 있습니다.

피보험자분께서는 2026년 2월부터 3월에 걸쳐 좌·우안에 대한 레이저광응고술을 총 4회 시행받으셨습니다.

이 사건에서는 다음 두 가지 쟁점이 함께 존재하였습니다.

첫째, 단안(한 눈) 내에서 분할 시행된 광응고술을 1회의 수술로 보아야 하는지 여부였습니다.

광응고술의 시술 특성상 한쪽 눈에 대해서도 여러 차례에 걸쳐 나누어 시행하는 것이 표준 진료 형태이므로, 분할된 각 회차를 별개의 수술로 볼지 1회로 통합 평가할지가 우선 쟁점이 되었습니다.

둘째, 좌안과 우안에 시행된 광응고술을 각각 별개의 독립된 수술로 평가할 수 있는지 여부였습니다.

보험사는 좌·우안 시술 모두를 단일 수술로 묶어 1회만 인정하겠다는 입장이었습니다. 그러나 좌·우안 시술은 시술 도구와 마취제 사용 등 시술 방식이 각각 별도로 이루어지는 시술 특성이 있어 이에 대한 검토가 필요한 사안이었습니다.

1) 본 건 보험약관의 수술비 관련 조항 종합 검토 - 본 건 약관 전반의 수술비 산정 관련 조항을 정밀 검토하여, 시술 회수 산정에 관한 약관 해석상 다툴 수 있는 근거를 정리하였습니다. 약관 해석의 일반 원칙에 따라 그 내용이 명백하지 아니하거나 의심스러운 경우에는 약관 작성자에게 불리하게 해석되어야 한다는 점을 손해사정서에 명시하였습니다.

2) 안저광응고술 시술 특성에 관한 의학적 근거 정리 - 관련 학회 자료 및 유관 판결례를 검토하여 안저광응고술 시술의 특성과 좌·우안 시행 방식에 관한 의학적 근거를 정리하였습니다. 이를 통해 단안 내 분할 시술과 좌·우안 시술을 구분하여 평가할 필요가 있다는 근거를 손해사정서에 정리하였습니다.

3) 유관 분쟁조정례 및 감정인 의견 종합 정리 - 분할 시술 회수 인정 여부에 관한 유관 분쟁조정례, 양안 시술의 평가에 관한 유관 판결례 및 감정인 의견을 종합 분석하였습니다. 이를 토대로 단안 내 분할 시술과 좌·우안 시술을 구분하여 평가하는 것이 합리적이라는 의견을 손해사정서에 정리·제출하였습니다.

1) 양안 시술은 시술 특성에 따라 좌·우안 평가가 별도로 검토될 여지가 있습니다.

레이저광응고술과 같이 한쪽 눈에 접안렌즈를 댄 상태에서 시술이 진행되는 시술 특성이 있는 경우, 좌·우안 시술을 단일 수술로 묶어 평가하는 것이 적정한지 여부는 약관 조항과 시술 특성을 함께 검토해 볼 필요가 있습니다.

이러한 시술 특성에 대한 검토 없이 좌·우안이 단일 수술로 평가되는 경우도 있을 수 있으므로, 양안에 시행된 시술이 1회로만 인정되었다면 약관과 시술 특성을 함께 점검해 보시는 것이 도움이 될 수 있습니다.

2) 약관 해석상 다툴 수 있는 여지가 있는지 검토할 필요가 있습니다.

보험약관은 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석되어야 하며, 그 내용이 명백하지 아니하거나 의심스러운 때에는 약관 작성자인 보험사에 불리하게 해석되어야 한다는 것이 확립된 법리입니다.

수술 횟수 산정에 관한 약관 조항이 명백하지 아니한 경우라면, 약관 해석상 다툼의 여지가 있는지 검토해 볼 수 있습니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

수술 횟수 산정은 시술 부위, 시술 방식, 약관 조항, 진단서·수술기록지의 기재 내용 등 여러 변수에 따라 평가가 달라집니다.

유사한 진단을 받으셨더라도 동일한 결과가 보장되지 않으므로, 분할 시술이 다회 시행된 사안이라면 보험금 신청 전 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

당뇨망막병증 등으로 광응고술을 다회 시행한 경우, 보험사 단계에서 "한 번에 시행할 수술을 분할한 것에 불과하다"는 이유로 1회만 인정 통보를 받으시는 경우가 적지 않습니다.

물론 분할 시술 모두가 별개의 수술로 인정되는 것은 아닙니다. 그러나 본 건 약관 규정과 시술의 세부 내용에 따라서는, 적어도 좌·우안 시술에 대해서는 별개의 평가를 검토해 볼 여지가 있는 경우가 있습니다.

광응고술이나 그 외 부위별 분할 시술에 대해 1회 통보를 받으셨다면, 약관과 시술 기록을 함께 검토받아 보시기를 권고드립니다.

— 김의태 손해사정사