인공소생술로 성공한 심장정지(I46.0) 심혈관질환 특정II 진단비 2,000만원 인정 사례

피보험자분께서는 50대 초반 남성으로, 2022년 10월부터 00화재보험 장기종합보험에 가입하여 심혈관질환(특정II) 진단비 2,000만원을 보장받고 계셨습니다.

2025년 9월, 직장 내에서 갑자기 의식을 잃고 쓰러지는 심정지 상황이 발생하였습니다. 직장동료의 신고로 119가 출동하여 현장에서 자동제세동기(AED)를 이용한 제세동 2회와 심폐소생술(CPR)을 시행한 끝에 자발순환을 회복하였습니다.

이후 인근 응급의료기관을 거쳐 00대학병원에서 삽입형 제세동기(ICD) 시술까지 받으셨습니다. 그러나 보험사는 심전도상 리듬이 심실세동(VF)이라는 이유로 I46.0 코드 적용이 부적정하다며 지급을 보류하였습니다.

심장정지(Cardiac Arrest)는 심장의 펌프 기능이 갑자기 멈추어 전신으로의 혈액 순환이 정지되는 상태입니다. 의식 소실과 호흡 정지를 동반하며, 즉각적인 소생술 없이는 수분 내 사망에 이를 수 있는 응급 상황입니다.

심장정지를 유발하는 심전도 리듬은 심실세동(VF), 무수축(Asystole), 무맥성 전기활동(PEA) 등 여러 유형이 있으며, 심실세동은 성인 심장정지에서 가장 흔하게 나타나는 리듬입니다. 인공소생술로 성공한 심장정지(I46.0)는 심장정지가 발생하였으나 소생술로 성공하였다는 임상 경과를 표현하기 위한 KCD 분류 코드입니다.

피보험자분께서는 사고 당일 응급이송된 00병원 응급실에서 심실세동 및 조동(I49.0)과 인공소생술로 성공한 심장정지(I46.0)로 진단받으셨습니다. 이후 전원된 00대학병원에서 비후성 심근병증 의심 소견이 확인되었고, 삽입형 제세동기(ICD) 시술을 받으신 후 퇴원하셨습니다.

보험사의 주장: I46.0 코드는 심전도상 무수축 또는 무맥성 전기활동(PEA) 상태에서만 적용 가능하며, 심실세동(VF)이 확인된 피보험자분의 경우는 I46.0 적용 대상이 아니라고 주장하였습니다.

피보험자분 측의 입장: 피보험자분께서는 현장에서 의식 완전 소실, 경동맥·대퇴동맥 맥박 촉지 불가, 임종호흡(Agonal Breathing) 등 심장정지의 핵심 속성을 충족한 상태였습니다. I46.0은 소생술의 시행 장소나 특정 심전도 리듬과 무관하게 심장정지 후 소생에 성공하였다는 사실을 표현하기 위한 분류 코드로, 심실세동으로 인한 심정지에도 적용될 수 있다는 입장이었습니다.

1) 질병분류 기준 검토 - 한국표준질병분류(KCD) 관련 기준을 체계적으로 검토하여 I46.0 코드는 특정 심전도 리듬이나 소생술 시행 장소를 제한하지 않으며, 심장정지가 있었으나 소생에 성공하였다는 정보를 표현하기 위한 코드임을 확인하였습니다.

2) 심정지 기준 및 속성 검토 - 119 구급활동일지에 기재된 의식 무반응, 대퇴동맥 맥박 촉지 불가, AED를 통한 심실세동 확인 등 구급대원의 현장 기록을 정밀 검토하여, 피보험자분의 상황이 관련 의학 기준에서 규정하는 심장정지 속성을 충족함을 확인하였습니다.

3) 소생술 가이드라인 적합성 검토 - 관련 소생술 가이드라인과 의학 문헌을 다각적으로 검토하여 심실세동으로 인한 심장정지에 대한 표준 처치 과정이 본 사례와 부합함을 확인하였습니다.

4) 유사 자문례 및 종합 검토 - 관련 유사 자문례와 ICD 시술까지 이어진 심장 질환 확진 경과를 종합하여, 보정답변서를 통해 보험사 주장에 대한 검토 의견을 서면으로 제출하였습니다.

1) I46.0 코드는 특정 심전도 리듬에 제한되지 않을 수 있습니다.

일부 보험사는 I46.0 코드가 무수축(Asystole)이나 PEA에만 적용된다고 주장하는 경향이 있습니다. 그러나 관련 분류 기준에 따르면 I46.0은 소생술의 시행 장소나 특정 심전도 리듬과 무관하게 심장정지 후 소생에 성공하였다는 사실을 표현하기 위한 코드로, 심실세동으로 인한 심정지에도 적용될 수 있습니다.

2) 현장 기록과 이후 치료 경과가 중요한 판단 자료가 됩니다.

119 구급활동일지, 응급실 기록, 이후 전문병원에서의 진단서 및 시술 기록은 심정지 사실과 그 임상적 의미를 뒷받침하는 중요한 근거가 됩니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

심장정지 관련 보험금 청구는 진단명 코드 해석, 약관 조건, 의무기록 내용에 따라 결과가 크게 달라질 수 있습니다. 지급 거절 또는 보류 통보를 받으셨다면 독립적인 전문가의 검토를 받아보시기 바랍니다.

이 사례는 질병 분류 코드의 적용 범위를 둘러싸고 견해가 엇갈린 사건이었습니다. 피보험자분께서는 현장에서 생사의 기로에 서셨고, 구급대원들의 신속한 대응과 표준 프로토콜에 따른 소생술로 생명을 구하신 분입니다.

분류 기준과 의학적 사실, 이후 시술 경과를 종합적으로 검토하면 보험사의 초기 판단과 다른 결론에 이를 수 있다는 점을 이번 사례를 통해 다시금 확인하였습니다. 심장정지 관련 보험금은 분류 기준, 의학적 사실, 약관 해석이 복합적으로 얽혀 있는 분야입니다. 보험사의 첫 번째 판단이 최종 결론이 아닐 수 있다는 점을 기억해 주시기 바랍니다.

— 김의태 손해사정사