심실조기탈분극(I49.3) 심혈관질환 진단담보 — 계약 전 알릴의무 위반 해지 통보를 해지권 제척기간으로 다툰 손해사정 사례

피보험자분께서는 일정 기간 전 종합보험에 가입하시고, 이 계약에는 심혈관질환(특정I) 진단담보가 포함되어 있었습니다.

이후 일정 기간 흉통으로 병원에 내원하시어 심전도 검사와 운동부하검사, 홀터 검사 등을 받으신 끝에 심실조기탈분극(I49.3) 진단을 받으셨고, 이에 심혈관질환 진단담보 보험금을 신청하셨습니다.

그러나 보험사에서는 피보험자분께서 보험 가입 직전에 잦은 기침으로 흉부 방사선 촬영과 심전도 검사를 받으신 이력이 있었다는 점을 들어, 이를 계약 전 알릴의무 위반으로 판단하였습니다.

그 결과 보험금은 지급되지 않았고, 오히려 보험계약을 해지하겠다는 통보가 함께 이루어졌습니다.

피보험자분께서는 가입 직전의 검사에서 정상범주 소견을 받으셨던 데다, 이를 알리지 않은 것이 계약을 해지당할 정도의 사유가 되는지 납득하기 어려우셨고, 보험사고에 대한 검토가 공정하게 이루어지기를 바라며 진심 손해사정에 손해사정 업무를 위임해 주셨습니다.

진단 경과

• 진단명: 심실조기탈분극(I49.3)
• 검사: 흉통으로 내원 후 심전도(EKG), 운동부하검사, 홀터(HOLTER) 검사 등 시행
• 심실조기탈분극은 심장 박동을 만드는 전기신호가 정상적인 순서보다 이른 시점에 발생하는 부정맥의 한 형태로, 이 사안에서는 위 검사 결과를 종합하여 최종 진단이 내려졌습니다.

계약 전 알릴의무란?

계약 전 알릴의무(고지의무)는 보험에 가입할 때 청약서의 질문 등에서 회사가 서면으로 묻는 중요한 사항을 사실대로 알려야 하는 의무입니다.

이를 위반하면 보험사는 일정한 요건 아래 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.

다만 알릴의무 위반이 성립하려면 알리지 않은 사항이 '중요한 사항'이어야 하고, 그 불고지가 계약자·피보험자의 고의 또는 중대한 과실에 의한 것이어야 합니다.

여기서 '중대한 과실'이란 알려야 할 사실을 알고 있었으면서도 현저한 부주의로 그 중요성을 잘못 판단하거나, 그것이 알려야 할 중요한 사실이라는 점을 알지 못한 경우를 말합니다.

또한 약관은 알릴의무 위반이 있더라도 회사가 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없는 경우를 함께 정하고 있으며, 그중 하나로 일정한 기간이 지나면 회사가 해지권을 행사할 수 없도록 시간적 한계를 두는 제척기간을 정하고 있습니다.

이때 제척기간 2년의 기산점은 약관에 따라 '제1회 보험료를 받은 때'로부터 2년인 경우도 있고, '보장개시일로부터 2년'으로 되어 있는 경우도 있는 등 사안·약관에 따라 다릅니다.

이 사건에서는 계약 전 알릴의무를 둘러싸고 여러 쟁점이 함께 존재하였습니다.

첫째, 가입 직전의 검사 이력이 계약 전 알릴의무 위반에 해당하는지 여부

보험사는 가입 직전 흉부 방사선 촬영과 심전도 검사를 받은 사실을 알리지 않은 점을 위반으로 보았으나, 당시 검사 결과는 정상범주 소견이었고 별도의 처방이나 치료가 이어지지 않았습니다.

둘째, 설령 알릴의무의 대상이 된다 하더라도 피보험자에게 고의 또는 중대한 과실이 있었는지 여부

셋째, 약관상 해지권 행사의 제척기간이 도과하였는지 여부

넷째, 위 쟁점들을 종합할 때 보험금 지급책임과 계약의 유지 여부

1) 해지권 제척기간 도과 여부를 관련 서류로 확인하였습니다

진심 손해사정은 먼저 제1회 보험료 납입 시점부터 2년에 이르는 기간에 대한 관련 서류를 확보하여, 그 기간 동안 이 계약의 보장내용과 관련한 보험금 지급사유가 실제로 발생하였는지를 확인하였습니다.

검토 결과 해당 2년의 기간 동안 이 계약이 보장하는 어떠한 보험금 지급사유도 발생하지 않았음이 확인되었고, 이는 약관상 해지권 행사의 제척기간이 이미 도과하였음을 뒷받침하는 자료가 되었습니다.

2) 가입 전 검사 이력과 이번 보험사고 사이의 인과관계를 검토하였습니다

가입 직전의 검사는 기침 증상으로 시행된 흉부 검사로 그 결과가 정상범주였던 반면, 이번 청구의 대상이 된 심실조기탈분극(I49.3)은 이후 흉통으로 별도의 정밀검사를 거쳐 확인된 부정맥입니다.

알리지 않았다는 사항과 실제 발생한 보험사고 사이에 객관적인 인과관계가 있는지는 보험금 지급책임을 판단하는 중요한 기준이 되므로, 진심 손해사정은 양자 사이에 인과관계를 인정하기 어렵다는 점을 함께 정리하였습니다.

3) 중대한 과실이 인정되기 어렵다는 점을 논증하였습니다

가입 직전 검사에서 내원 병원 주치의가 정상범주라는 소견을 밝혔고 별도의 처방이나 치료가 없었던 사정을 근거로, 의학적 전문지식이 없는 일반인의 입장에서 담당 의사의 소견을 신뢰한 피보험자에게 고지를 기대하기는 어렵다는 점을 짚었습니다.

설령 그 이력이 중요한 사항에 해당한다고 보더라도, 이러한 사정 아래에서는 고의나 중대한 과실을 인정하기 어렵다는 손해사정 의견을 정리하였습니다.

이러한 검토 결과를 손해사정서로 작성하여 보험사에 제출하고 의견을 제시하였습니다.

1) 알릴의무 위반 통보를 받았더라도 곧바로 결론이 정해지는 것은 아닙니다

보험금 부지급이나 계약 해지 통보가 있더라도, 알릴의무 위반의 성립 요건과 회사의 해지권 행사에 한계가 있는지를 함께 따져 보아야 합니다.

2) 보험사의 계약 해지권은 일정 기간이 지나면 행사할 수 없습니다

약관은 알릴의무 위반이 있더라도 그 기산일부터 일정 기간이 지나면 회사가 계약을 해지할 수 없도록 제척기간을 정하고 있습니다.

그 기간의 도과 여부는 관련 서류 등 객관적 자료로 확인되어야 합니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

알릴의무 사안의 결과는 알리지 않은 사항의 중요성, 검사·진료 당시의 소견과 치료 여부, 해지권 제척기간의 도과 여부, 확보된 의무기록 등 여러 변수에 따라 달라집니다.

유사한 사안이라 하여 동일한 결과가 보장되는 것은 아니므로, 알릴의무 위반을 이유로 부지급이나 계약 해지 통보를 받으셨다면 처리 전에 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

알릴의무 위반을 이유로 보험금이 지급되지 않고 계약까지 해지된다는 통보를 받으면, 많은 분들이 더 다퉈 볼 여지가 없다고 여기며 물러서게 됩니다.

그러나 이 사안처럼 가입 직전 검사에서 정상 소견을 받으셨고 이후 일정 기간 관련 보험금 지급사유가 없었던 경우라면, 알릴의무 위반의 성립 자체와 회사의 해지권 행사가 시기적으로 가능한지를 함께 살펴볼 필요가 있습니다.

저희는 관련 서류와 주치의 소견 등 객관적 자료를 바탕으로, 제척기간 도과와 중대한 과실 부존재라는 두 축에서 사안을 검토하고 그 의견을 정리하여 제출하였습니다.

비슷한 통보로 막막함을 느끼고 계신 분이 계시다면, 결론을 미리 단정하지 마시고 자료에 근거한 검토부터 받아 보시기를 권해 드립니다.

— 김의태 손해사정사