신우암(C65) 후 방광 침윤암(C67) — 두번째암 다른 기관 인정 4,000만원 보상 사례

신우암 진단 후 방광 침윤암이 발생하였으나 보험사가 같은 기관 해당 여부로 두번째암진단비 지급을 보류한 사안에서, 약관 기관분류표상 신우(39번)와 방광(41번)이 서로 다른 기관임을 입증하여 4,000만원을 수령한 사례

1. 사건개요

피보험자분께서는 60대 남성으로, 00손해보험 갱신형 두번째암진단비 특별약관(가입금액 4,000만원)에 가입하고 계셨습니다.

2021년 11월 신우의 악성신생물(C65.0, 신우암)로 첫번째암 진단을 받으셨고, 첫번째암 진단확정일로부터 1년이 경과한 2022년 11월 두번째암 보장개시일이 도래하였습니다.

이후 2025년 5월 20일 방광 종양 절제술 후 조직검사 결과 방광 침윤암(C67)으로 진단확정되어 두번째암진단비를 청구하셨습니다. 그러나 보험사는 신우와 방광이 같은 기관에 해당하는지 여부를 이유로 보험금 지급을 보류하였습니다.

2. 진단사항

신우암(renal pelvis carcinoma)은 신장에서 소변이 모이는 신우(renal pelvis) 부위에 발생하는 악성종양입니다. 신우는 요관을 통해 방광과 연결되지만, 해부학적으로는 신장의 일부로 분류됩니다.

방광암(bladder cancer)은 소변을 저장하는 방광 자체에 발생하는 별개의 악성종양으로, 신우와는 발생 부위와 조직학적 기원 모두 독립된 기관에 해당합니다. 임상적으로 신우암 환자에서 방광암이 별도 원발암으로 발생하는 사례가 보고되고 있어, 전이암과 독립된 원발암을 구별하는 것이 보험금 청구의 핵심이 됩니다.

피보험자분께서는 2021년 11월 00대학병원에서 신우의 악성신생물(C65.0)로 첫번째암 진단확정을 받으셨으며, 2025년 5월 20일 방광 종양 절제술 후 조직검사를 통해 방광 침윤암(C67)으로 두번째암 진단확정을 받으셨습니다. 진단서 및 병리검사 결과상 방광암은 신우암과 독립된 새로운 원발암(primary cancer)으로 확인되었습니다.

3. 쟁점사항

본 사안의 핵심 쟁점은 약관상 기관분류표 기준으로 신우와 방광이 '같은 기관'에 해당하는지 '다른 기관'에 해당하는지 여부였습니다. 두번째암진단비 특별약관은 첫번째암과 같은 기관에 발생한 암에 대해서는 보험금을 지급하지 않는다고 규정하고 있습니다.

보험사 측은 신우와 방광이 모두 비뇨기계에 속하며 기능적으로 연결되어 있다는 점을 근거로 동일 기관 해당 여부를 문제 삼아 보험금 지급을 보류하였습니다.

4. 진심 손해사정의 조력

1) 약관 기관분류표 정밀 검토 - 두번째암진단비 특별약관 별표의 기관분류표를 면밀히 분석하여 신우(39번)와 방광(41번)이 독립된 항목으로 분류되어 있음을 확인하고, 약관 문언상 명확히 다른 기관으로 구분됨을 근거로 제시하였습니다.

2) 원발암 여부 확인 - 진단서 및 병리검사 결과를 검토하여 방광 침윤암이 신우암의 전이가 아닌 새로운 원발암(primary cancer)임을 의학적으로 확인하고, '다른 기관에 발생한 새로운 원발암' 요건에 해당함을 입증하였습니다.

3) 보장개시일 요건 충족 확인 - 첫번째암 진단확정일(2021년 11월)로부터 1년이 경과한 보장개시일(2022년 11월) 이후에 방광암이 진단확정(2025년 5월)되었음을 확인하였습니다.

4) 지급제외 사유 전항목 검토 - 약관 보험금 지급제외 사유 전 항목을 검토하여 해당 사항이 없음을 확인하고 손해사정서에 명시하여 제출하였습니다.

5. 결과

보험사 초기 판단

신우·방광 같은 기관 해당 여부 — 지급 보류

진심 손해사정 대응

손해사정서 · 보정답변서 제출

최종 결과

✓ 보험사 주장 철회 · 두번째암진단비 4,000만원 전액 지급

6. 이 사례의 시사점

1) 두번째암 보험금은 약관 기관분류표의 번호 구분이 핵심입니다.

두번째암진단비의 지급 여부는 약관에 첨부된 기관분류표의 항목 번호로 결정됩니다. 신우와 방광처럼 기능적으로 연결된 기관도 분류표상 별도 항목으로 구분되어 있다면 다른 기관으로 인정될 수 있습니다. 보험사의 초기 판단만을 신뢰하기보다, 가입 약관의 기관분류표를 직접 확인하는 것이 중요합니다.

2) 전이암과 원발암의 구별이 두번째암 인정의 전제조건입니다.

다른 기관에 발생했더라도 첫번째암의 전이암인 경우에는 두번째암으로 인정받기 어려울 수 있습니다. 반드시 병리검사 결과를 통해 새로운 원발암임을 확인하는 것이 청구의 출발점입니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

가입하신 보험사·상품·가입 시기에 따라 기관분류표의 내용이 다를 수 있으므로, 유사한 상황에 처해 계신다면 가입 약관과 개별 사안을 전문 손해사정사와 함께 확인해 보시기 바랍니다.

7. 담당 손해사정사 코멘트

신우와 방광은 비뇨기계로 연결되어 있어 얼핏 같은 기관처럼 보일 수 있습니다. 그러나 두번째암 보험금의 판단 기준은 의학적 상식이 아니라 약관에 첨부된 기관분류표입니다. 분류표를 꼼꼼히 확인하면 신우와 방광은 명백히 다른 항목으로 구분되어 있었고, 방광암이 원발암임도 병리 결과로 확인되었습니다.

암 투병 중에 두 번째 진단을 받으신 피보험자분의 상황이 쉽지 않으셨을 텐데, 정당한 보험금이 온전히 지급될 수 있어 다행이었습니다.

— 좌효주 손해사정사