담낭암(C23.9) 4기 암진단비 — 자필서명 대필·알릴의무 위반 쟁점 극복으로 5,600만원 인정 사례

피보험자분께서는 70대 여성으로, 2023년 5월 00생명보험의 종합보험(암진단비 5,000만원 담보 포함)에 가입하셨습니다. 2025년 7월, 우하부 복통으로 내원하여 시행한 복부 CT 검사에서 담낭암의 간전이 의심 소견이 확인되었고, 상급병원으로 진료가 의뢰되었습니다. 이후 MRI, EUS, PET 검사 및 간 조직검사를 통해 담낭암(C23.9)과 간전이가 진단확정 되었으며 항암치료를 시작하셨습니다. 보험금 청구 후 00생명보험에서 ①청약서상 피보험자 자필서명이 계약자에 의해 대필된 점, ②보험 가입 전 고지혈증 치료 이력이 미고지된 점을 이유로 계약 해지를 주장하며 보험금 지급을 거절하자, 진심 손해사정에 의뢰하셨습니다.

피보험자분께서는 2025년 7월 15일 00대학병원에서 담낭암(Gallbladder Cancer, C23.9) 및 간전이를 진단받으셨습니다.

담낭암(Gallbladder Cancer)은 담낭 점막에서 발생하는 악성 종양으로, 조기에는 증상이 거의 없어 발견이 늦어지는 경우가 많습니다. 주요 위험인자는 담석증, 담낭용종, 담낭벽 비후 등이며, 담석이 만성 염증을 유발하여 암으로 이어지는 경로가 가장 중요한 발병 기전으로 알려져 있습니다. 본 사례에서 피보험자분께서는 가입 전 고지혈증으로 치료받은 이력이 있었으나, 고지혈증과 담낭암 발생 사이의 의학적 인과관계는 현재까지 확인되지 않으며, 일부 연구에서는 오히려 고지혈증 치료제(스타틴)가 특정 암의 위험을 낮출 수 있다는 결과도 보고되어 있습니다.

보험 약관상 담낭의 악성신생물(C23.9)은 일반암 진단비 지급 대상에 해당합니다.

보험사에서는 두 가지 이유로 계약 해지 및 보험금 지급 거절을 주장하였습니다.

첫째, 피보험자 자필서명 대필 문제입니다. 청약서 작성 당시 계약자(자녀)가 피보험자(어머니)의 서명을 모집인의 지시에 따라 대신 작성하였다는 점을 들어 계약 자체의 효력을 문제 삼았습니다.

둘째, 계약 전 알릴의무 위반입니다. 피보험자분께서 가입 전 5년 이내 고지혈증으로 7일 이상 치료받은 이력과 가입 전 3개월 이내 고지질혈증 치료 및 투약 사실이 청약서에 기재되지 않았다는 점을 문제로 제기하였습니다.

이에 대해 피보험자 측에서는, 피보험자가 보험 가입 전 보험설계서를 함께 검토하고 기존 보험 해지 및 신규 가입에 명시적으로 동의하였으므로 실질적 서면동의 요건을 충족한다는 입장을 취하였습니다. 또한 고지의무 위반 경위와 관련하여 모집인이 고지사항 작성을 직접 지시하고 부실 고지를 권유하였다는 점, 그리고 설령 고지의무 위반이 성립하더라도 고지혈증과 담낭암 발생 사이에 의학적 인과관계가 부존재한다는 점을 핵심 쟁점으로 제기하였습니다.

1) 피보험자 실질적 동의 여부 검토 — 피보험자가 보험 가입 과정에서 보험설계서를 직접 검토하고 명시적으로 동의하였다는 사실관계를 계약자 자술서, 카카오톡 대화 내역 등 객관적 증빙과 함께 다각적으로 검토하여 실질적 서면동의 요건의 충족 가능성을 확인하였습니다.

2) 모집인 설명의무 위반 여부 검토 — 청약서 작성 당시 모집인이 피보험자 자필서명 요건에 대한 설명 없이 대필을 지시하였고, 부실 고지를 권유하였다는 정황을 통화 녹취 내용 및 계약자 자술서를 기초로 체계적으로 검토하였습니다.

3) 알릴의무 위반 성립 요건 검토 — 보험계약자 측의 고의 또는 중대한 과실에 의한 고지의무 위반 성립 여부를 약관 규정 및 관련 기준에 따라 검토하였으며, 모집인의 부실 고지 권유가 인정되는 경우 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없는 근거를 확인하였습니다.

4) 알릴의무 위반 사항과 보험사고 간 인과관계 검토 — 가입 전 미고지된 고지혈증과 금번 보험사고인 담낭암 발생 사이의 의학적 인과관계를 관련 학회 자료 및 의학 문헌을 통해 체계적으로 검토하여 인과관계 부존재를 확인하고, 이를 근거로 손해사정서 및 보정답변서를 작성하여 보험사에 제출하였습니다.

1) 자필서명 대필 문제가 있더라도 보험금을 받지 못하는 것은 아닐 수 있습니다.

피보험자의 서명을 타인이 대필하였더라도, 피보험자가 보험 가입 사실 및 보장 내용을 충분히 인지하고 명시적으로 동의하였음이 입증되는 경우 실질적 서면동의 요건을 충족하는 것으로 평가될 수 있습니다. 또한 모집인이 대필을 지시하거나 유도한 정황이 있다면 보험사의 책임 문제로도 이어질 수 있습니다.

2) 모집인의 부실 고지 권유가 있었다면 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하지 못할 수 있습니다.

약관 규정상 보험설계사가 계약자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유한 경우에는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없습니다. 가입 당시 모집인으로부터 고지 항목 작성과 관련한 구체적 지시를 받으셨다면 이를 반드시 증빙과 함께 확인할 필요가 있습니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

고지의무 위반이 성립하는 경우에도, 미고지 사항과 보험사고 발생 사이의 의학적 인과관계가 없음이 입증되면 보험사는 보험금을 지급할 책임이 있습니다. 보험사가 계약 해지를 주장하더라도 포기하지 마시고 전문가의 검토를 받아보시기 바랍니다.

암 진단을 받으시고 힘드신 와중에 보험사로부터 계약 해지 통보까지 받으셨을 때, 얼마나 막막하셨을지 충분히 공감합니다. 자필서명 대필 문제와 알릴의무 위반, 두 가지 쟁점이 겹쳐 있어 처음에는 보험금을 받기 어렵지 않을까 걱정하셨겠지만, 사실관계를 꼼꼼히 들여다보면 생각보다 다른 결론에 이를 수 있는 경우가 많습니다.

가입 당시 모집인이 어떻게 안내하고 지시했는지, 피보험자분께서 실제로 보험 가입 사실을 알고 동의하셨는지, 미고지된 질환이 이번 암 발생과 의학적으로 관련이 있는지 — 이 세 가지를 제대로 확인하는 것이 핵심이었습니다. 보험사의 첫 번째 판단이 최종 답변이 아닐 수 있습니다.

— 손이정 손해사정사