중대뇌동맥의 폐쇄 및 협착(I66.0) - 모야모야병 의증 케이스에서 뇌졸중 진단비 전액 인정 사례

피보험자분께서는 어린시절부터 연 1회가량 우측 손에 일시적인 운동장애와 위약감이 반복되어 인근 대학병원에 내원하셨습니다.

뇌 MRA 등 정밀 검사상 좌측 중대뇌동맥의 협착 소견과 함께 모야모야병 의증이 확인되어 상급 종합병원으로 전원되셨습니다.

이후 시행된 뇌혈관 조영술(TFCA) 결과 좌측 내경동맥 말단 및 중대뇌동맥의 협착이 객관적으로 확인되었고, 영상의학적으로 편측성(Unilateral) 모야모야 소견으로 판독되었습니다.

피보험자분께서는 가입하고 계셨던 00손해보험의 어린이보험(자녀보험)의 뇌졸중 진단비 특별약관(가입금액 2,000만 원)에 따라 보험금을 신청하셨으나, 보험사로부터 모야모야병에 따른 협착은 별도 분류 대상이 아니라는 취지의 부지급 통보를 받게 되어 법정대리인이신 모친께서 당사에 손해사정을 의뢰하셨습니다.

피보험자분께서는 상급 종합병원에서 시행한 정밀검사상 다음과 같이 진단받으셨습니다.

• 주요 진단: 중대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 (I66.0) / 좌측 모야모야병 의증
• 주요 검사: 뇌 MRA, TOF, 뇌혈관 조영술(TFCA)

모야모야병과 뇌혈관 협착이란?

모야모야병은 뇌혈관(주로 내경동맥 말단부)이 서서히 좁아지면서 그 주변에 연기 모양의 비정상 측부혈관망이 발달하는 진행성 뇌혈관 질환입니다.

뇌졸중 진단비 약관에서는 뇌경색증·뇌출혈·뇌혈관의 폐쇄 및 협착 등을 보장 대상 질병코드로 포함하는 것이 일반적입니다.

다만 약관에서 정한 진단확정 요건과 함께, 약관이 준용하는 질병분류 지침이 시기에 따라 다르게 적용될 수 있으므로 보장 여부 판단 시 약관 문구·분류 지침의 적용 시점·의학적 진단기준이 함께 종합적으로 검토되어야 합니다.

이 사건에서는 두 가지 쟁점이 동시에 존재하였습니다.

첫째, 약관이 준용하는 질병분류 지침의 적용 시점에 관한 약관해석 쟁점이었습니다.

보험사는 가입 이후 개정된 질병분류 지침을 근거로 뇌졸중 진단비 부지급을 주장하였습니다. 가입 이후 신설된 분류 지침을 계약자에게 소급하여 적용할 수 있는지, 아니면 가입 시점의 분류 지침 기준으로 보장 여부를 판단해야 하는지가 약관해석의 원칙에 따라 정리되어야 할 핵심 쟁점이었습니다.

둘째, 모야모야병의 의학적 진단기준 개정 경과에 따른 진단의 평가 문제가 함께 존재하였습니다.

모야모야병의 확정 진단 기준은 시기별로 개정되어 왔으며, 본 건 사안의 영상 소견에 어느 시점의 기준을 적용할 것인지에 따라 진단의 평가가 달라질 수 있는 사안이었습니다. 영상학적으로 명백히 입증된 객관 사실을 어떤 분류로 평가할 것인지가 함께 정리될 필요가 있었습니다.

1) 약관해석 원칙에 따른 분류 지침 적용 시점 정리

약관이 준용하는 질병분류 지침의 적용 시점에 관한 법리와 감독행정의 일관된 입장을 다각도로 정리하여, 가입 시점 기준으로 보장 범위를 판단하는 것이 약관해석의 원칙에 부합함을 손해사정서에 명시하였습니다.

이후 보험사 측 추가 의견에 대응하여 보정 의견서를 통해 영상 판독지상 진단 용어의 의학적 의미와 분류 지침상 표현의 정확한 해석을 추가로 입증하였습니다.

2) 모야모야병 진단기준 개정 경과 검토

관련 학회 및 임상 가이드라인의 진단기준 개정 경과를 정리하여, 본 건의 영상 소견이 가입 시점의 의학적 기준상 어떤 분류에 해당하는지를 객관 자료로 입증하였습니다.

영상학적으로 명백히 확인된 객관 사실에 대한 평가가 약관의 보장 범위에 부합함을 손해사정서 및 추가 의견서를 통해 단계적으로 정리하였습니다.

3) 의학적 자료와 법리적 검토의 종합 정리

여러 차례에 걸친 보정 및 추가 의견서 제출을 통해 의학적 분류 체계의 변화, 약관해석의 원칙, 관련 법리와 감독행정의 입장을 종합적으로 입증하였습니다.

이를 통해 피보험자분의 진단이 약관·법률 해석의 원칙, 그리고 가입 시점의 의학적 기준 등 모든 관점에서 보험금 지급 사유에 부합함을 정리하여 부책 의견 인정으로 이어졌습니다.

1) 약관이 준용하는 질병분류 지침의 적용 시점이 보장 여부를 좌우할 수 있습니다.

질병분류 지침은 의학적 발전과 통계 목적에 따라 주기적으로 개정됩니다.

그러나 보험약관에서 보장 범위를 정하는 분류 지침의 기준 시점이 언제인지는 약관해석의 영역이며, 가입 시점과 진단 시점 중 어느 시점을 기준으로 보장 여부를 판단할 것인지는 약관 문구와 관련 법리에 따라 정리되어야 합니다.

2) 의학적 진단기준의 시기별 개정 경과도 함께 확인할 필요가 있습니다.

상병에 대한 의학적 진단기준은 시기별로 개정되어 온 경우가 적지 않습니다.

특히 진단 가이드라인 개정 전후로 동일한 영상 소견이 다르게 평가될 수 있으므로, 가입 시점·진단 시점의 의학적 기준과 약관 문구를 함께 살펴 영상학적으로 입증된 객관 사실이 약관 보장 범위에 부합하는지를 종합적으로 검토하시는 것이 중요합니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

뇌졸중 진단비 분쟁은 가입 시점 약관, 약관이 준용하는 질병분류 지침, 영상 소견, 진단 시점의 의학적 기준 등에 따라 개별적으로 판단됩니다.

유사한 진단을 받으셨더라도 동일한 결과가 보장되지 않으므로, 보험 신청 전에 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

어린이보험 가입자분께서 자녀의 뇌혈관 협착이나 모야모야병 진단을 받고 보험사로부터 "별도 분류 대상이 아니다"라는 통보를 받아 답답해하시는 경우가 적지 않습니다.

이 사례 역시 약관해석의 원칙과 의학적 진단기준 개정 경과를 함께 살펴야 하는 사안이었으며, 한 번의 손해사정서 제출로 마무리되지 않고 여러 차례의 보정 의견서와 추가 의견 제출을 통해 단계적으로 정리되어야 했던 사건이었습니다.

뇌혈관 협착이나 모야모야병으로 뇌졸중 진단비 분쟁이 발생하셨다면, 가입 시점의 약관과 분류 지침, 영상 소견, 그리고 진단 시점의 의학적 기준까지 함께 검토받아 보시기를 권해 드립니다.

— 김의태 손해사정사