농작업 중 안구파열 실명 상해 - 시민안전보험 상해후유장해 눈의 장해 및 추상장해 보상 사례

피보험자분께서는 2024년 10월 7일 오후 농작업의 일환으로 승용 예초기를 운전하시던 중 작업 도중 튀어 오른 쇠말뚝에 우측 눈 부위를 다치는 사고를 당하셨습니다.

응급실 내원 당시 우측 안구파열과 함께 우측 윗눈꺼풀의 압착 손상 및 피부결손, 우측 안와골절 등이 함께 확인되어 즉시 입원하셨고, 2024년 10월 9일 우측 안구적출술을 시행받으셨습니다. 이후 약 1년 반에 걸쳐 변연절제술과 전층 피부이식술 및 안검거상인대 봉합술, 외상 후 흉터 구축 해소술, 진피지방이식술 등 다수의 재건 수술을 단계적으로 받으셨습니다.

2026년 4월 후유장해진단을 받으신 결과 우안 무안구증·절대맹 상태로 평가되었고, 우측 상안검 및 안와부위에 연부조직 함몰과 5cm 길이의 직선반흔이 남아 외모의 추상장해까지 동반된 상태로 확인되었습니다.

피보험자분께서는 지자체가 가입자인 00공제회의 시민안전보험(일반상해후유장해 500만 원, 농기계사고후유장해 500만 원, 상해사고진단금 10만 원 가입)과 관련하여 농기계사고 해당 여부 및 적정 장해지급률에 대한 객관적 판단을 위해 당사에 손해사정을 의뢰하셨습니다.

피보험자분께서는 사고 당일 권역 응급의료기관에서 시행한 검사상 다음과 같이 진단받으셨습니다.

• 주요 진단: 우측 안구파열(S05.3), 우안 무안구증(안구 적출 후 상태)
• 동반 손상: 우측 윗눈꺼풀 압착 손상 및 피부결손, 외상성 안검외반, 우측 안와골절
• 주요 수술: 우안 안구적출술, 변연절제술 및 전층 피부이식술, 안검거상인대 봉합술, 흉터 구축 해소술, 진피지방이식술
• 후유장해진단: ① 안과 — 우안 무안구증·절대맹 / ② 성형외과 — 우측 상안검~안와부위 약 4cm² 연부조직 함몰, 5cm 직선반흔 외모의 추상장해

시민안전보험과 농기계사고 보장이란?

시민안전보험은 지방자치단체가 지역 주민을 보험가입자로 일괄 가입해 주는 단체 형태의 보험으로, 시민이 보험기간 중 일정 유형의 상해사고로 후유장해 등 보장사유에 해당할 경우 별도 보험료 부담 없이 보장을 받을 수 있도록 운영되고 있습니다.

일반상해후유장해 외에도 농기계사고에 대한 별도 특약이 마련된 경우, 동일 사고로 일반상해후유장해와 농기계사고후유장해 양쪽 담보에서 각각 보험금이 산출될 수 있다는 점이 시민안전보험의 특징 중 하나입니다.

다만 약관상 ‘농기계’의 정의는 「농업기계화 촉진법 시행규칙」 별표 1에 해당하는 기계로 한정되어 있어, 사고 당시 사용된 기계가 약관상 농기계에 포섭되는지 여부가 농기계사고 특약 적용의 핵심이 됩니다.

약관상 한 눈이 멀었을 때와 추상장해 가산

보험약관 장해분류표에서는 ‘한 눈이 멀었을 때’를 안구 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(광각무) 겨우 가릴 수 있는 경우(광각유)까지 포함하는 개념으로 정의하고 있으며, 한 눈이 멀었을 때의 장해지급률을 50%로 규정하고 있습니다.

여기에 더해, 외상이나 화상 등으로 안구의 적출이 불가피하였던 경우에는 외모의 추상이 별도로 가산되도록 정하고 있어, 의안조차 끼워 넣을 수 없는 상태이면 ‘뚜렷한 추상’으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태이면 ‘약간의 추상’으로 평가하여 시각 장해지급률에 가산되는 방식입니다.

이 사건에서는 두 가지 쟁점이 동시에 존재하였습니다.

첫째, 본 사고에 사용된 기계가 약관상 ‘농기계’에 해당하는지 여부가 핵심 쟁점이었습니다.

시민안전보험에는 일반상해후유장해 외에 농기계사고후유장해 특약이 별도로 마련되어 있어, 본 사고가 약관에서 정한 농기계의 정의에 포섭될 경우 두 담보에서 각각 보험금이 산출될 수 있는 사안이었습니다. 사고 당시 사용된 승용 예초기가 「농업기계화 촉진법 시행규칙」 별표 1상 농업기계에 해당하는지를 객관적으로 정리할 필요가 있었습니다.

둘째, 약관상 적정 장해지급률 및 추상장해 가산 적용 여부가 함께 검토되어야 했습니다.

피보험자분의 경우 우안 안구 적출 및 절대맹 상태가 객관적으로 확인되었으므로 ‘한 눈이 멀었을 때(50%)’에 부합함은 분명하였으나, 안구 적출에 따른 외모의 추상장해 가산 규정이 별도로 마련되어 있는 약관임을 확인하고 의안 삽입 상태에 따른 가산율을 함께 정리할 필요가 있었습니다.

1) 사용 기계의 농기계 분류 입증

사고 당시 사용된 승용 예초기가 주행장치와 모우어 데크 형식의 제초장치를 갖춘 승용자주식 제초기계임을 객관 자료로 정리하여, 「농업기계화 촉진법 시행규칙」 별표 1상 ‘동력제초기(모우어 포함)’에 해당하여 약관상 농기계에 포섭됨을 손해사정서에 명시하였습니다.

이를 통해 일반상해후유장해 담보뿐 아니라 농기계사고후유장해 특약에서도 보험금 지급책임이 발생함을 함께 입증하였습니다.

2) ‘한 눈이 멀었을 때’ 약관 정의 부합 입증

안구파열로 인한 안구 적출 및 우안 무안구증·절대맹 진단을 안과 후유장해진단서와 의무기록을 통해 정리하여, 약관상 광각무 상태에 해당하는 ‘한 눈이 멀었을 때(50%)’ 항목에 부합함을 손해사정서에 명확히 기재하였습니다.

3) 의안 삽입 상태 확인 및 추상장해 가산 적용

성형외과 외래재진기록을 통해 안구 적출 후 의안이 안정적으로 삽입되어 유지되고 있는 상태를 객관 자료로 확인하여, 약관 가산 규정 중 ‘약간의 추상(5%)’의 가산 요건에 부합함을 정리하였습니다.

이를 통해 시각 장해 50%에 추상장해 가산 5%를 합산한 적정 장해지급률 55%를 산정하였고, 일반상해후유장해와 농기계사고후유장해 양쪽 담보에 각각 적용하여 보험금이 산출되도록 정리하였습니다.

1) 시민안전보험은 별도 청구가 필요한 보장입니다.

시민안전보험은 지방자치단체가 지역 주민을 위해 가입해 주는 보험이지만, 자동으로 보험금이 지급되는 것이 아니라 시민이 직접 청구해야 보장을 받을 수 있는 구조입니다.

가입 지역의 시민안전보험 보장 내용과 청구 절차를 확인하시고, 다른 가입 보험(개인 상해보험·단체보험 등)과 별개로 함께 청구해 두시는 것이 권리 보전에 도움이 됩니다.

2) 농기계사고 특약이 있는 경우 농기계 분류 확인이 핵심입니다.

농기계사고후유장해 등 농기계 관련 특약은 일반 상해 담보와 별도로 보험금이 산출될 수 있어, 동일 사고에서 적정 보상의 폭을 크게 좌우합니다.

다만 약관상 ‘농기계’의 정의는 「농업기계화 촉진법 시행규칙」 별표 1에 해당하는 기계로 한정되어 있으므로, 사고 당시 사용된 기계의 정확한 사양과 용도가 약관 분류에 부합하는지를 객관적으로 정리해 두시는 것이 중요합니다.

3) 안구 적출 사안에서는 추상장해 가산 규정 확인이 필수입니다.

대부분의 상해보험 약관은 외상에 의한 안구 적출 시 ‘한 눈이 멀었을 때’ 시각 장해에 더해 외모의 추상장해를 가산하도록 별도로 규정하고 있습니다.

그러나 보험금 사정 단계에서 가산 규정이 누락된 채 시각 장해 단독으로만 사정되는 경우가 적지 않으므로, 가입 약관의 장해판정기준을 처음부터 정확히 확인하고 의안 삽입 상태를 객관 자료로 정리해 두시는 것이 적정 보상의 출발점이 됩니다.

4) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

시민안전보험과 농기계사고 특약 적용은 사고 경위, 사용된 기계의 분류, 가입 약관의 보장 내용, 후유장해 상태 등에 따라 개별적으로 판단됩니다.

유사한 사고를 겪으셨더라도 동일한 결과가 보장되지 않으므로, 보험 신청 전에 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

시민안전보험은 지자체가 시민을 위해 가입해 주는 좋은 제도지만, 가입 사실 자체를 모르고 계시거나 청구 방법을 알지 못해 보장을 받지 못하는 경우가 의외로 많습니다.

이 사례에서도 같은 사고로 가입자분이 가입하고 있던 다른 보장과는 별개로, 시민안전보험에서 일반상해후유장해와 농기계사고후유장해 두 담보가 함께 적용된 사안이었습니다. 특히 사용된 기계가 약관상 농기계에 해당하는지는 약관 본문과 관련 법령을 함께 검토해야 정확히 판단할 수 있는 부분으로, 이 부분이 정리되어야 농기계 특약에서의 보험금까지 산정될 수 있습니다.

농기계나 작업 기계 사용 중 사고로 후유장해진단을 받으셨다면, 가입하신 개인 보험뿐 아니라 거주 지역의 시민안전보험과 농기계 관련 특약까지 함께 살펴보시기를 권해 드립니다.

— 손이정 손해사정사