경계성 난소종양(D39) 악성 일반암 보험금 지급 — 부담보 해제까지 확인한 손해사정 사례

피보험자분께서는 2025년 1월 2일 좌측 난소난관절제술을 받으시고, 조직검사 결과 좌측 난소의 장점액성 경계형 종양(seromucinous borderline tumor)으로 진단받으셨습니다.

피보험자분께서는 00생명에 두 건의 보험을 가입하고 계셨습니다.

2009년에 가입하신 종합보험에는 암진단비·암수술비·암입원일당 담보가 포함되어 있었고, 2013년에 추가로 가입하신 암보험에는 특정암 진단비 담보가 있었으나 이 계약에는 난소·난관 부위에 대한 전기간 부담보 조건이 설정되어 있었습니다.

보험사에서는 해당 종양을 소액암으로 분류하여 일부 보험금만을 지급한 상황이었습니다.

그러나 피보험자분께서는 진단받으신 종양이 최근 개정된 KCD 분류 기준에서는 악성 신생물에 해당할 수 있다는 점, 그리고 부담보 부위임에도 해제 요건이 충족되었을 수 있다는 점을 확인하시고자 당사에 손해사정을 의뢰하셨습니다.

난소의 경계형 종양과 KCD 분류 체계

난소 종양은 양성·경계형·악성으로 분류됩니다.

경계형 종양은 세포학적으로 악성의 특징을 일부 보이면서도 간질 침윤이 없어 양성과 악성 사이에 위치하는 종양군으로, 의학적으로는 "경계형" 또는 "저악성 잠재력(low malignant potential)"으로 지칭됩니다.

장점액성 경계형 종양(seromucinous borderline tumor)은 장액성과 점액성 성분이 혼재하는 경계형 종양의 하위 유형입니다.

한국표준질병·사인분류(KCD)에서는 종양의 형태학적 코드 끝자리(행동양식 코드)로 양성(/0), 불확실한 행동양식(/1), 상피내 신생물(/2), 악성(/3)을 구분합니다.

KCD 제7차까지는 경계형 종양에 행동양식 /1을 부여하여 불확실한 행동양식으로 분류하는 것이 일반적이었으나, KCD 제8차 개정에서는 M844-849 범주에 해당하는 난소의 경계형 종양에 대하여 행동양식을 /3(악성)으로 간주하도록 분류지침이 변경되었습니다.

이에 따라 KCD 제8차 기준에서는 해당 종양이 난소의 악성 신생물(C56)로 분류됩니다.

이 사건에서는 두 가지 쟁점이 동시에 존재하였습니다.

첫째, 보험사가 소액암으로 분류한 경계형 종양이 약관상 악성 신생물(일반암·특정암)에 해당하는지 여부입니다.

보험사에서는 의사의 진단명이 "경계형 종양"으로 기재되어 있다는 점을 근거로 소액암에 해당한다고 판단하여 일부 보험금만을 지급하였습니다.

그러나 약관에서는 한국표준질병·사인분류에 따라 악성 신생물에 해당하는 질병을 암으로 보장하되, 개정 이후 추가로 해당 분류번호에 편입되는 질병도 포함하도록 규정하고 있어 진단 당시 시행 중인 KCD 제8차 분류지침의 적용이 관건이었습니다.

둘째, 난소·난관 부위 부담보가입특약의 해제 요건 충족 여부입니다.

2013년에 가입하신 암보험에는 난소·난관 부위 전기간 부담보 조건이 설정되어 있었는데, 해당 약관에서는 청약일 이후 5년을 지나는 동안 부담보 부위에 대한 추가적인 진단 또는 치료사실이 없는 경우 부담보를 해제하도록 규정하고 있어 이 요건의 충족 여부를 입증해야 하였습니다.

1) KCD 제8차 분류지침에 따른 악성 신생물 해당성 검토

진단명인 장점액성 경계형 종양이 KCD 제8차 분류지침에서 악성으로 간주되는 종양 범주에 포함되는지를 분류지침 원문과 유관 질의회신 내용을 근거로 확인하고, 보험사의 소액암 분류가 현행 KCD 기준과 부합하지 않음을 손해사정서에 정리하였습니다.

2) 약관 규정 및 유관 감독행정 기준 적용

가입 약관에서 KCD 개정에 따른 질병 편입 규정의 취지와, 유관 감독행정 기준에서 제시한 KCD 적용 원칙을 토대로 진단 당시 시행 중인 KCD 제8차 분류에 따라 악성 신생물(C56)에 해당함을 논증하였습니다.

3) 부담보 해제 요건 입증

건강보험 요양급여내역서를 통해 청약일 이후 5년을 초과하는 기간 동안 난소·난관 부위에 대한 추가적인 진단이나 치료사실이 전혀 없었음을 확인하고, 부담보가입특약의 해제 조건이 충족되어 당해 계약의 보험금 지급책임이 존재함을 손해사정서에 명시하였습니다.

1) 경계형 종양이라도 KCD 분류 개정에 따라 악성 신생물(암)로 인정될 수 있습니다.

의사의 진단명이 "경계형 종양"이라고 하여 곧바로 소액암에 해당하는 것은 아닙니다.

KCD 분류 개정에 따라 종전에는 불확실한 행동양식으로 분류되던 종양이 악성으로 재분류되는 경우가 있으며, 이 경우 약관 규정과 분류지침을 정밀하게 대조하면 일반암·특정암 기준의 보험금을 받으실 수 있는 여지가 있습니다.

2) 부담보 조건이 설정되어 있어도 해제 요건을 반드시 확인해 보셔야 합니다.

가입 당시 특정 부위에 부담보 조건이 설정되었다 하여 해당 부위에 대한 보험금 청구가 무조건 제외되는 것은 아닙니다.

부담보가입특약에는 일정 기간 동안 추가 진단·치료가 없을 경우 부담보를 해제하는 조항이 포함되어 있는 경우가 많으므로, 보험금 청구를 포기하시기 전에 해제 요건의 충족 여부를 구체적으로 확인해 보시는 것이 중요합니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

경계형 종양의 보험금 인정 여부는 조직검사 결과의 형태학적 코드, 진단 당시 적용되는 KCD 분류 버전, 가입 약관의 암 분류표 규정, 부담보 조건의 유무 및 해제 요건, 그리고 보험사의 기존 지급 내역에 따라 개별적으로 달라집니다.

유사한 진단을 받으셨더라도 동일한 결과가 보장되지 않으므로, 보험금 청구 전에 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

보험사로부터 소액암이라는 통보를 받으시면, 진단명에 "경계형"이 들어 있는 만큼 그 판단이 맞다고 받아들이시는 분들이 많습니다.

그러나 KCD 분류는 지속적으로 개정되고 있고, 개정 전후로 같은 종양의 분류가 달라지는 경우가 실제로 존재합니다.

이 사안에서도 보험사는 기존 분류 기준에 따라 소액암으로 처리하였으나, 진단 당시 시행 중인 KCD 제8차 분류지침을 적용하면 악성 신생물에 해당하는 사안이었습니다.

여기에 부담보 부위라는 장벽까지 겹쳐 있었지만, 해제 요건이 충족되어 있어 보험금 지급이 가능한 상황이었습니다.

소액암으로 지급받으셨거나 부담보 조건이 걸려 계시더라도, 약관과 분류지침을 함께 확인해 보시길 권합니다.

— 김의태 손해사정사