결장 고도이형성증(D01) 유사암·제자리암 진단비 1,030만원 보상 사례

피보험자분께서는 40대 후반 남성으로, 2021년 1월 00화재보험 암보험에 가입하신 상태였습니다. 유사암 진단비 및 제자리암 수술비 담보를 보유하고 계셨습니다.

2025년 10월 정기 건강검진 중 대장내시경 검사를 받으시던 중 에스결장에서 12mm 크기의 용종이 발견되어 용종절제술을 시행하였습니다.

조직검사 결과 'Tubular adenoma with HIGH-GRADE DYSPLASIA(고도이형성증)'로 진단되었고, 유사암 진단비 및 제자리암 수술비를 청구하셨으나 보험사가 지급을 거절하면서 저희 진심 손해사정에 의뢰를 주셨습니다.

대장의 고도이형성증(High Grade Dysplasia, HGD)은 선종성 용종에서 발생하는 전암성 병변으로, 정상 상피세포가 악성으로 변화하는 과정의 중요한 단계입니다.

의학적으로 고도이형성증은 상피내암(Carcinoma in situ)과 동일한 의미로 분류되며, 이는 국제적인 의학 분류 체계에서 공통적으로 인정되는 사실입니다. 보험 약관상으로는 KCD 코드 D01(제자리 신생물)에 해당하여 유사암 진단비 지급 대상이 됩니다.

피보험자분께서는 2025년 10월 20일 대장내시경 검사에서 에스결장 용종을 발견·절제하셨으며, 조직검사 결과 고도이형성증(HIGH-GRADE DYSPLASIA)으로 확인되었습니다. 용종 크기는 12mm이며, KCD 코드는 D01(제자리 신생물)에 해당합니다.

보험사는 고도이형성증이 단순한 전암성 병변에 불과하여 약관상 암의 정의에 해당하지 않는다고 주장하며 보험금 지급을 거절하였습니다.

피보험자분 측에서는 고도이형성증이 의학적으로 상피내암과 동일한 질환으로 분류되므로 유사암 진단비 지급 대상에 해당한다는 입장이었습니다.

1) 국제 의학 분류 체계 검토 - 주요 국제 의학 기준에서 고도이형성증과 상피내암의 동일성을 다각적으로 확인하였습니다.

2) 국내 의학계 합의사항 검토 - 관련 학회 및 암등록기관의 공식 분류 기준을 체계적으로 검토하여 의학적 근거를 확보하였습니다.

3) 유관 판례 검토 - 고도이형성증의 상피내암 동일성을 인정한 관련 판례를 분석하여 법적 근거를 확보하였습니다.

4) 손해사정서 및 보정답변서 제출 - 위 검토 내용을 종합한 손해사정서와 보정답변서를 작성하여 00화재보험에 제출하였습니다.

1) 의학적 분류 기준의 중요성을 놓치지 마세요.

대장 고도이형성증과 상피내암의 관계는 단일 기관의 견해가 아닌 국내외 주요 의학기관에서 합의된 사실입니다. 보험금 청구 시 이러한 국제적 의학 기준을 정확히 파악하는 것이 중요합니다.

2) 조직검사를 통한 진단이라면 지급 요건을 충족할 수 있습니다.

본 사안에서 피보험자분은 약관에서 정한 조직검사를 통해 병리 전문의로부터 명확한 진단을 받으셨습니다. 약관이 요구하는 진단확정 요건을 충족한 경우 보험금 지급이 이루어져야 합니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

복잡한 의학적 쟁점이 포함된 경우, 관련 의학 문헌과 판례에 대한 체계적 검토가 필수적입니다. 모든 경우가 동일하지 않으며, 개별 사안의 구체적 사정에 따라 결과가 달라질 수 있으므로 전문가의 검토가 필요합니다.

이번 사안은 의학적 분류와 보험약관 해석이 복합적으로 얽힌 사례였습니다. 대장 고도이형성증이 상피내암과 동일한 질환인지에 대한 판단이 핵심이었는데, 관련 학회 및 등록기관의 분류 기준과 유관 판례의 취지를 종합하여 객관적인 근거를 마련할 수 있었습니다.

정기 건강검진을 통해 조기에 병변을 발견하고 적절한 치료를 받으신 점도 다행스러운 일이었습니다. 앞으로도 건강관리에 유의하시기 바랍니다.

— 김의태 손해사정사