실손보험 청구 전산화(실손24) 2년, 이용 방법과 연계 현황

1.실손24로 청구하는 방법

실손보험 계약이 있으면 실손24 앱이나 누리집(silson24.or.kr)에서 청구할 수 있고, 회원가입이 원칙이지만 휴대전화 등 본인 인증으로 비회원도 이용할 수 있습니다.

2025년 11월 28일부터는 실손24 앱을 설치하거나 회원가입하지 않아도 네이버·토스에서 가입 보험회사 조회부터 청구까지 이용할 수 있게 되었으며, 금융위원회는 그동안 실손24 화면으로 넘어가 청구하던 것을 네이버 지도·네이버페이·토스 앱 안에서 끝낼 수 있도록 개선한다고 밝혔습니다.

참여 의료기관과 약국은 진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 원외처방전, 약제비 영수증을 보험회사로 보내 줍니다.

진단서, 수술확인서, 입퇴원확인서처럼 그 밖의 서류는 병원에서 직접 발급받아 첨부해야 합니다.

만 19세 미만 자녀는 부모가 「나의 자녀청구」로 청구할 수 있고, 가족관계는 공공 마이데이터로 전산 확인합니다.

부모 등 다른 사람을 대신하는 「제3자 청구」는 서류 작성만 대신하는 것이어서, 위임한 본인이 알림톡으로 약관 동의와 내역 확인을 해야 청구가 끝납니다.

2.실손24로 청구할 수 없는 경우

실손24로는 참여 요양기관에서 2024년 10월 25일 이후 받은 진료 가운데 조회일 기준 3년 이내의 진료내역만 청구할 수 있습니다.

그 전의 진료나 참여하지 않은 병원의 진료는 실손24로 청구할 수 없어 보험회사에 직접 청구해야 합니다.

병원은 참여하지 않고 약국만 참여한 경우에는 약국 진료분만 실손24로 청구할 수 있고, 병원 서류는 사진이나 스캔으로 첨부해야 합니다.

처방 없이 산 일반의약품은 청구할 수 없습니다.

24시간 운영하지 않는 병원·약국은 업무가 끝나면 진료내역이 조회되지 않을 수 있고, 진료 직후에는 전산 반영이 늦어 다음 날 조회되기도 합니다.

실손24는 서류를 보험회사로 전달하는 역할만 하고 심사와 지급에는 관여하지 않습니다.

보험금 지급 여부와 금액, 시기는 가입한 보험회사가 약관에 따라 정하며, 보험회사가 보완 서류를 요청하면 실손24 청구이력의 「서류보완청구」로 추가 제출할 수 있습니다.

다녀온 병원이 참여기관인지는 네이버 지도나 카카오맵에서 「실손24」로 검색하거나 실손24 안의 참여병원 검색으로 확인할 수 있고, 참여하지 않은 기관이라면 「참여 요청하기」 기능으로 연계를 요청할 수 있습니다.

3.연계가 더딘 이유와 정부 대책

보험업법은 가입자 등의 전송 요청을 받은 요양기관이 대통령령으로 정하는 정당한 사유가 없으면 그 요청에 따르도록 정하고 있습니다.

시행령과 보험업감독규정은 전산장애나 시스템 연계를 진행 중인 경우, 전자의무기록시스템을 쓰지 않는 의료기관과 심사청구소프트웨어를 쓰지 않는 약국 등을 정당한 사유로 정하고 있습니다.

현행 보험업법의 과태료 조항에는 요양기관이 전송 요청에 따르지 않은 경우에 대한 규정이 없습니다.

금융위원회는 2026년 4월 미참여 의원이 많이 쓰는 대형 전자의무기록(EMR) 업체가 경제적 이익을 요구하며 참여하지 않는 점 등을 연계 부진의 이유로 들었습니다.

9월 30일에는 미연계 의료기관을 직접 찾아 설득하고, EMR 업체와 연계 절차를 줄이는 협의를 이어 가며, 실손24 앱에 참여병원 소개 기능을 넣는 등의 방안을 내놓았습니다.

보건복지부와는 의료기관의 인증서 발급 절차 간소화를 협의하고, 미참여 의료기관과 지역 공공병원에 청구 전산화 참여가 법상 의무라는 공문을 보내기로 했습니다.

자발적 협조로 어렵다고 판단되면 정당한 사유 없는 미연계에 과태료를 부과하는 보험업법 개정을 추진·검토하겠다고 밝혔으나, 금액과 일정은 제시하지 않았습니다.

금융위원회는 10월 7일부터 네이버 지도·네이버페이·토스 앱 안에서 청구를 끝낼 수 있도록 개선하고, 마이데이터 이용에 동의한 사람은 다녀온 병원·약국과 진료일, 보험회사, 계좌번호를 따로 입력하지 않아도 되도록 한다고 밝혔습니다.

4.청구 전·후 확인 사항

실손24 안내와 금융위원회 발표를 기준으로 청구 전과 청구 뒤에 확인할 사항을 정리했습니다.

5.관련 법령·제도 정리