피부 편평세포암(C44.3) 각화극세포종 동반 유사암 진단비 800만원 보상 사례

피보험자분께서는 2022년 12월 00생명보험 종합보장보험(갱신형)에 가입하셨습니다. 유사암 진단특약 담보를 보유하고 계셨습니다.

2025년 10월 우측 손등 피부에 생긴 종양으로 연부조직 절제술을 시행받으셨고, 병리검사 결과 피부 편평세포암(Squamous Cell Carcinoma)으로 진단확정 되었습니다.

이후 유사암 진단특약 보험금을 청구하셨으나, 보험사는 진단명에 각화극세포종(Keratoacanthoma) 특징이 기재되어 있다는 이유로 지급에 이견을 제시하였고, 저희 진심 손해사정에 의뢰를 주셨습니다.

피부 편평세포암(Squamous Cell Carcinoma, SCC)은 피부 각질형성세포에서 발생하는 악성 종양으로, 주로 햇빛에 오래 노출된 부위에 발생하며 방치 시 주변 조직이나 림프절로 전이될 수 있습니다.

각화극세포종(Keratoacanthoma)은 과거 양성 종양으로 분류되었으나, 2018년 WHO 피부 종양 분류 개정으로 편평세포암의 변종(variant)으로 재분류되었습니다. 조직학적으로 편평세포암과 구분이 어려워, 병리검사 결과명에 "features of keratoacanthoma"가 기재되어 있더라도 주 진단명이 편평세포암(squamous cell carcinoma)이라면 악성 신생물로 봄이 타당합니다.

피보험자분께서는 우측 손등 종양에 대한 병리검사 결과 피부 편평세포암(C44.3, M8071/3)으로 진단확정 되었습니다. 최초 진단 의료기관, 외부 재판독 의료기관, 의료자문기관 등 3개 기관의 병리 전문의사가 모두 동일하게 편평세포암으로 판독하였습니다.

이 사례의 핵심 쟁점은 각화극세포종 특징이 기재된 병리 소견을 양성 종양으로 볼 수 있는지 여부였습니다.

보험사는 각화극세포종이 기재된 병리 소견을 근거로 편평세포암 진단 여부가 불명확하다며 지급에 이견을 제시하였습니다. 또한 임상의사 코드(C80.9)와 병리 코드(C44.3) 간 차이를 문제 삼았습니다.

피보험자분 측에서는 2018년 WHO 분류 개정으로 각화극세포종이 편평세포암의 변종으로 재분류되었고, 3개 기관의 병리 전문의가 일치하여 편평세포암으로 판독하였으며, 형태학적 코드 M8071/3이 악성 신생물에 해당한다는 입장이었습니다.

1) WHO 분류 개정 및 병리학적 진단 기준 확인 - 2018년 및 2023년 WHO 피부 종양 분류 개정에 따라 각화극세포종이 편평세포암의 변종(variant)으로 재분류된 사실과 ICD-O-3 기준 형태학적 코드 M8071/3이 악성 신생물에 해당함을 체계적으로 검토하였습니다.

2) 복수 병리 소견의 일치성 확인 - 3개 기관의 병리 전문의사 소견이 모두 피부 편평세포암으로 일치함을 확인하고, 조직학적으로 각화극세포종과 구분이 어려운 경우에도 편평세포암으로 진단하는 것이 의학적 기준에 부합함을 검토하였습니다.

3) 진단코드 차이와 보험금 지급 요건 검토 - 임상의사 코드(C80.9)와 병리 코드(C44.3)의 차이는 코딩 과정상의 차이일 뿐, 양 의사 모두 해당 병변을 악성 신생물로 판단한 점에서 본질적 진단이 일치함을 관련 조정례 및 민원회신을 통해 확인하였습니다.

4) 손해사정서 및 보정답변서 제출 - 이상의 검토 결과를 종합하여 손해사정서와 보정답변서를 작성·제출하였습니다.

1) 각화극세포종은 2018년 WHO 분류 개정으로 편평세포암의 변종으로 재분류되었습니다.

과거 각화극세포종은 양성 종양으로 분류되어 보험금 지급 여부가 불분명한 경우가 있었습니다. 그러나 2018년 및 2023년 WHO 피부 종양 분류 개정에 따라 각화극세포종은 편평세포암의 변종(variant)으로 재분류되었습니다. 병리검사 결과명에 "features of keratoacanthoma"가 기재되어 있더라도 주 진단명이 편평세포암이라면 악성 신생물로 봄이 타당합니다.

2) 복수 병리기관의 일치된 소견은 강력한 근거가 됩니다.

보험사가 진단의 불명확성을 이유로 지급을 보류하는 경우, 복수 기관의 일치된 병리 소견은 매우 중요한 입증 자료가 됩니다. 이 사례에서는 3개 기관 병리 전문의의 일치된 소견이 결정적인 근거가 되었습니다.

3) 개별 사안에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

진단코드의 세부 분류 차이가 보험금 지급 여부를 결정하지는 않지만, 약관 문구와 개별 병리 소견 내용에 따라 결과가 달라질 수 있습니다. 병리검사 결과지에 생소한 용어가 기재되어 있다는 이유만으로 포기하지 마시고, 전문 손해사정사와 함께 검토해 보시기 바랍니다.

피부암은 다른 암에 비해 가볍게 보이기 쉽지만, 편평세포암은 분명한 악성 종양입니다. 이 사례에서 피보험자분은 복수의 병원에서 동일하게 편평세포암으로 진단받으셨음에도, '각화극세포종 특징'이라는 병리 기재 문구로 인해 보험금 지급이 거절되는 상황이었습니다.

WHO 분류 개정 내용과 형태학적 코드 체계, 관련 조정례를 종합적으로 검토하여 이 사례가 유사암 진단특약의 보장 요건을 충족함을 명확히 하였습니다. 병리검사 결과지에 낯선 용어가 있더라도 포기하지 마시고, 먼저 전문가와 확인해 보시기 바랍니다.

— 김의태 손해사정사